OGTT TEST PRENSİPLERİ Uzm.Dr.Murat Ciftci
Normal Glukoz Değerleri
Açlık (8-12 saat açlıktan sonra) kan glukoz konsantrasyonu: 70 - 110 mg/dl.
Tokluk (yemekten sonra 2. saat) kan glukoz konsantrasyonu: 70 – 140 mg/dl.
Bozulmuş Açlık Glisemisi
Açlık Kan Glukoz konsantrasyonu :111 -126 mg/dl.
OGTT Yapılmasını Gerektiren Durumlar:
• Gestasyonel Diabetus Mellitus (GDM) tanısı için
• Bozulmuş Açlık Glisemisi durumunda
• Açıklanamayan nefropati, nöropati, retinopati durumları ile birlikte
rasgele ölçülen glukoz konsantrasyonu 140 mg/dl’nin altında olan
durumlarda
• Epidemiyolojik bilgiler için populasyon taraması.
Normal Erişkinlerde OGTT Uygulaması
• Hastalara teste başlamadan 3 gün öncesinden en az 150 gr/gün
karbonhidrat içeren normal bir beslenme uygulanır.
• Hastaların hiçbir fiziksel aktivitesi kısıtlanmaz. Fiziksel aktivite
pankreastan insülin salınımını uyarır.
• Test sadece ayaktan hastalara uygulanır. Yatak istirahatı OGTT’yi bozar.
• Test 8-12 saat açlıktan sonra yapılır.
• Teste sabah başlanır. Bazal plazma insülini sabah, günün ilerleyen
saatlerinden daha yüksek ve insülinin glukoza cevabı sabah daha yüksek,
gece yarısı ise en düşüktür. Glukoz Tolerans Testi öğleden sonra yapılırsa
yüksek glukoz değerleri elde edilir.
• Test süresince hasta oturur durumda bulunur.
• Test süresince hasta herhangi bir şey yiyip içmez.
• Test süresince hasta sadece su içebilir.
• Hastalara oral verilecek glukoz miktarı;
• Yetişkinlerde 75 gr glukoz (maksimum insülin salınımının elde
edildiği glukoz dozu) • Çocuklarda 1,75 gr/kg glukoz ( maksimum 75 gram)
• Gebelerde 100 gr glukoz 25 gr/ 100 ml Glukoz solusyonu hazırlanır.
Hazırlanan solüsyon hastaya, açlık kanı alındıktan sonra 5 dakika içinde içirilir.
Hazırlanan glukoz solusyonuna limon suyu (askorbik asit) ilave edilmez. Limon
suyu ilavesi Glukoz Oksidaz ölçüm metodunda sonuçların daha düşük
çıkmasına neden olur. Glukoz solüsyonunun içirilmesinden 120 dakika sonra
kan alınır ve Kan Glukoz konsantrasyonları ölçülür
Erişkinlerde OGTT Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Erişkinlerde Normal OGTT Değerleri:
Açlık Kan Glukoz konsantrasyonu 70-100 mg/dl .
120. dakikada Kan Glukoz konsantrasyonu 140 mg/dl’nin altında olmalıdır.
Erişkinlerde Bozulmuş Açlık Glisemisi:
Açlık Kan Glukoz konsantrasyonu 100 -126 mg/ ‘Bozulmuş Açlık Glisemisi
olarak kabul edilir.
Erişkinlerde Bozulmuş Glukoz Toleransı
OGTT’ nin 2. saat'indeki Kan Glukoz konsantrasyonu 140-199 mg/ dl arasında
ise Bozulmuş Glukoz Toleransı olarak kabul edilir.
ÖZET VE SONUÇ OLARAK
Diabetes Mellitus Tanısı
Açlık Kan Glukoz konsantrasyonu 126 mg/dl’ye eşit ya da üzerinde ise,
Rasgele ölçülen Kan Glukoz konsantrasyonu 200 mg/dl’ye eşit ya da üzerinde
ise,
OGTT’( Oral Glukoz Tolerans Testi) nin 120. dk’da alınan Kan Glukoz ≥ 200
mg/dl ise
hasta Diabetus Mellitus tanısı alır
dr murat çiftçi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
dr murat çiftçi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
23 Ocak 2011 Pazar
22 Mart 2008 Cumartesi
Çocuklarda nedeni bilinmeyen ateş
Tanım : Hastane dışında üç hafta, hastanede yatırılarak bir hafta araştırılmasına rağmen odağı saptanamayan ateş, nedeni bilinmeyen ateş (NBA) olarak tanımlanmaktadır
Temel kaynaklarda ateş sınırı olarak vücut ısısının 38.3 ºC (aksiller)’nin üzerinde olması kabul edilmektedir
. en sık karşılaşılan nedenler sırasıyla infeksiyon hastalıkları, kollajen-vasküler hastalıklar ve malignansilerdir .
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğu Değerlendirirken daha önceki hastalıkları sorgulanmalıdır.eklem şişliği, ağrısı, hareket kısıtlılığı, eklemde sertlik ve zayıflık gibi multi organ tutulumu ile semptomlar soruşturulmalıdır.
Deri döküntüleri, genitoüriner şikayetler ve dışkılama ile ilgili sorunlar mutlaka hikaye alırken araştırılmalıdır.
Seyahat öyküsü ve hayvanlar ile temasın, çiğ et, balık, pastörize edilmemiş süt, peynir alımı varlığını araştırılması önemlidir (malarya, brusella enfeksiyonu ).
Ateş paterninin tespit edilmesi önemlidir.
Ateş olmasına rağmen Terlemenin olmaması durumunda
Dehidratasyon,
Ektodermal displazi
Familial Disotonami
Atropin entoksikasyonu düşünülmelidir..
Toprak yeme hikayesi varsa Toxocara (visceral larva migrans) ve Toxoplasma gondii açısından önemli olabilir.
Aile hikayesinin alınması çok önemlidir. Özellikle nefrojenik diabetus insibitus ve Riley-Day sendromu (familial disotonomi) nun tespiti için önemli olabilir.
İlaç kullanma öyküsü araştırılmalıdır ( atropin içeren göz damlaları gibi)
Davranış veya aktivitede değişiklik (beyin tümörü, tuberküloz, EBV enfeksiyonu, kayalık dağlar lekeli humması)
Hepatosplenomegali bakılmalıdır.
Ağız içinde aftöz lezyonlar varlığında Behçet hastalığı da düşünülmelidir.
osteomyelit ve kemik tumoru suphesinde kemik radyografileri alınmalıdır.
Perikarditi ekarte etmek icin Eko istenebilir.
Çocukların % 25-30’unda bütün incelemelere rağmen herhangi bir tanı konulamaz ve ateş devam eder
Bu hastalarda ya geçici bir romatizmal hastalık olmuştur veya yavaş ilerleyen bir romatizmal hastalık vardır.
Bu hastalarda devamlı takip çok önemlidir.
Eğer ateş çocuğun okul performansında veya dikkatinde azalma gibi morbiditeye sebep oluyor ise NSAI ilaçlar kullanılabilir.
İndometazin
NSAI ilaç( 2 hafta) ve takiben asetaminofen (2 hafta)
Yapılacak testler; ayrıntılı sistemik fizik muayene,tam kan sayımı,rutin biyokimya,tam idrar tetkiki,hemokültür,idrar kültürü,BOS kültürü,boğaz kültürü,BOS bakısı,viral serolojik çalışmalar,Brucella wright aglutinasyon testi,Tandem mass spektrofotometri,ter testi,ppd testi endurasyonu olçümü,Batın USG ve gerekirse batın , toraks ,kranial BT.
Ateşli Yenidoğan Çocuğun Değerlendirilmesi
Tam sepsis evaluasyonu: yapılmalıdır..
* Tam kan sayımı
* Formül lökosit
* İdrar analizi-idrar mikroskopisi-idrar kültürü
* Lomber ponksiyon (BOS incelemesi ve BOS kültürü)
* CRP
* Kan kültürü
* Kültür sonuçları gelinceye kadar IV antibiyotik başlanmalıdır
-----1-3 aylık ateşli bebeklerin degerlendirilmesi--------------------
* Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.
* Menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömoni en görülen enfeksiyonlardır..
* En sık enfeksiyon etkenleri grup B streptokoklar, Gr (-) basiller, listeria monositogenez ve enterokoklardır.
* Öncelikle genel durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hastaneye yatırılmalıdır.
* Hastanın toksik görünümlü olup olmadığı değerlendirilir.
Letarjik görünüm
Dolaşım bozukluğu
Hipo/hiperventilasyon
Siyanoz
* Toksik bulgular var ise hastaneye yatırılır ve tam sepsis evaluasyonu yapılır
Menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömoni en görülen enfeksiyonlardır..
Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.
En sık enfeksiyon etkenleri grup B streptokoklar, Gr (-) basiller, listeria monositogenez ve enterokoklardır.
Öncelikle genel durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hastaneye yatırılmalıdır.
Hastanın toksik görünümlü olup olmadığı değerlendirilir.
Letarjik görünüm
Dolaşım bozukluğu
Hipo/hiperventilasyon
Siyanoz
Toksik bulgular var ise hastaneye yatırılır ve tam sepsis evaluasyonu yapılır.
Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:
Anamnez
Preterm bebek
Perinatal dönemde antibiyotik tedavisi almış
Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü var
Daha önce hastaneye yatmış ve/veya antibiyotik tedavisi almış)
Fizik Muayene Bulguları
Cilt, yumuşak doku, kemik, eklem ve/veya kulak enfeksiyonu
Menenks irritasyon bulguları
Deri döküntüleri
Solunum sıkıntısı
Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:
Laboratuvar bulguları:
Lökosit sayısı <5000/mm3 veya >15000/mm3
Total bant nötrofil sayısı (stab) >1500/mm3
Nötrofillerde toksik granülasyon ve/veya vakuolizasyon
ESR’de yükseklik
CRP pozitif
İdrar sedimentinde 1 alanda lökosit sayısı >10
İshalli bebeklerde dışkı mikroskopisinde 1 alanda lökosit sayısı >5
Yüksek risk kriterleri yok ise hasta sadece izlenir. Evine gönderilebilir ve fakat burada yakından takip edilir.
Yüksek risk kriterleri var ise tam sepsis evaluasyonu yapılır ve sonuçlar gelinceye kadar hastanede takip edilir. Ampirik antibiyotik tedavisi başlanabilir (3. kuşak sefalosporinler+ampisilin)
--------3ay 3 Yaş arası Ateşli Çocukların Değerlendirilmesi---------
En sık enfeksiyon nedenleri:
Menenjit
Bakteriyemi
İdrar yolu enfeksiyonları
Pnömoni
Fokal yumuşak doku enfeksiyonu (periorbital selülit gibi)
Bakteriyel enteritler
En sık bakteriyel enfeksiyon etkenleri:
H. İnfluenza
S. pneumonia
Grup A streptokoklardır.
Bu yaş grubundaki çocuklarda anamnez ve fizik muayene sonuçlarına göre bir sonraki aşama belirlenir.
Eğer belirgin bir odak saptanmış ise ona yönelik tedavi verilir.
Odak saptanmadı ise ve/ya hasta toksik görünümlü ise hastaneye yatılırılarak takip edilir:
Tam kan analizi
Formül lökosit
Tam idrar analizi, gerekirse idrar kültürü
Ateş 40 oC (rektal) nin üzerinde ise kan kültürü alınır.
Lumber ponksiyon veya akciğer grafisi çekmek için klinik bulgulara göre hareket edilir.
-------çocuklarda nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde----
Bakteriyel İnfeksiyonlar
Sinuzit
İdrar yolu enfeksiyonu
Tuberküloz ( özellikle akciğer dışı yerleşimli)
Abse (Karaciğer, intraabdominal, retroperitoneal, pelvik)
Osteomyelit
Endokardit
Salmonellosis
Yersinia enterokolitika enfeksiyonu
Camplobakter jejuni enfeksiyonu
Brusellosis
Kedi-tırmığı hastalığı
Lyme hastalığı
Tularemi
Leptospirosis
Viral İnfeksiyonlar-----------
CMV
EBV
Viral hepatitler
Diğer Enfeksiyonlar-----------
Riketsia enfeksiyonları
Toksoplasmosis
Malaria
Blastomycosis
Coccidioidomycosis
Kollajen Doku hastalığı-----------
Juvenil romatoid artrit
Sistemik lupus eritematosus
Romatizmal ateş
Serum hastalığı
Sarkoidosis
Hipersensitivite vasküliti
Poliarteritis nodoza
Maligniteler-----------------------
Lösemi/lenfomalar
Nöroblastoma
Diğer nedenler----------------------
Yalancı ateş
İlaç ateşi
İnflamatuar kalın barsak hastalığı
Kawasaki Sendromu
Diabetes insibitus
Tiroiditis/ Hipertiroidi
Ailevi Akdeniz ateşi
Siklik nötropeni
Riley-Day Sendromu (familial disotonomi)
Temel kaynaklarda ateş sınırı olarak vücut ısısının 38.3 ºC (aksiller)’nin üzerinde olması kabul edilmektedir
. en sık karşılaşılan nedenler sırasıyla infeksiyon hastalıkları, kollajen-vasküler hastalıklar ve malignansilerdir .
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğu Değerlendirirken daha önceki hastalıkları sorgulanmalıdır.eklem şişliği, ağrısı, hareket kısıtlılığı, eklemde sertlik ve zayıflık gibi multi organ tutulumu ile semptomlar soruşturulmalıdır.
Deri döküntüleri, genitoüriner şikayetler ve dışkılama ile ilgili sorunlar mutlaka hikaye alırken araştırılmalıdır.
Seyahat öyküsü ve hayvanlar ile temasın, çiğ et, balık, pastörize edilmemiş süt, peynir alımı varlığını araştırılması önemlidir (malarya, brusella enfeksiyonu ).
Ateş paterninin tespit edilmesi önemlidir.
Ateş olmasına rağmen Terlemenin olmaması durumunda
Dehidratasyon,
Ektodermal displazi
Familial Disotonami
Atropin entoksikasyonu düşünülmelidir..
Toprak yeme hikayesi varsa Toxocara (visceral larva migrans) ve Toxoplasma gondii açısından önemli olabilir.
Aile hikayesinin alınması çok önemlidir. Özellikle nefrojenik diabetus insibitus ve Riley-Day sendromu (familial disotonomi) nun tespiti için önemli olabilir.
İlaç kullanma öyküsü araştırılmalıdır ( atropin içeren göz damlaları gibi)
Davranış veya aktivitede değişiklik (beyin tümörü, tuberküloz, EBV enfeksiyonu, kayalık dağlar lekeli humması)
Hepatosplenomegali bakılmalıdır.
Ağız içinde aftöz lezyonlar varlığında Behçet hastalığı da düşünülmelidir.
osteomyelit ve kemik tumoru suphesinde kemik radyografileri alınmalıdır.
Perikarditi ekarte etmek icin Eko istenebilir.
Çocukların % 25-30’unda bütün incelemelere rağmen herhangi bir tanı konulamaz ve ateş devam eder
Bu hastalarda ya geçici bir romatizmal hastalık olmuştur veya yavaş ilerleyen bir romatizmal hastalık vardır.
Bu hastalarda devamlı takip çok önemlidir.
Eğer ateş çocuğun okul performansında veya dikkatinde azalma gibi morbiditeye sebep oluyor ise NSAI ilaçlar kullanılabilir.
İndometazin
NSAI ilaç( 2 hafta) ve takiben asetaminofen (2 hafta)
Yapılacak testler; ayrıntılı sistemik fizik muayene,tam kan sayımı,rutin biyokimya,tam idrar tetkiki,hemokültür,idrar kültürü,BOS kültürü,boğaz kültürü,BOS bakısı,viral serolojik çalışmalar,Brucella wright aglutinasyon testi,Tandem mass spektrofotometri,ter testi,ppd testi endurasyonu olçümü,Batın USG ve gerekirse batın , toraks ,kranial BT.
Ateşli Yenidoğan Çocuğun Değerlendirilmesi
Tam sepsis evaluasyonu: yapılmalıdır..
* Tam kan sayımı
* Formül lökosit
* İdrar analizi-idrar mikroskopisi-idrar kültürü
* Lomber ponksiyon (BOS incelemesi ve BOS kültürü)
* CRP
* Kan kültürü
* Kültür sonuçları gelinceye kadar IV antibiyotik başlanmalıdır
-----1-3 aylık ateşli bebeklerin degerlendirilmesi--------------------
* Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.
* Menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömoni en görülen enfeksiyonlardır..
* En sık enfeksiyon etkenleri grup B streptokoklar, Gr (-) basiller, listeria monositogenez ve enterokoklardır.
* Öncelikle genel durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hastaneye yatırılmalıdır.
* Hastanın toksik görünümlü olup olmadığı değerlendirilir.
Letarjik görünüm
Dolaşım bozukluğu
Hipo/hiperventilasyon
Siyanoz
* Toksik bulgular var ise hastaneye yatırılır ve tam sepsis evaluasyonu yapılır
Menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömoni en görülen enfeksiyonlardır..
Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.
En sık enfeksiyon etkenleri grup B streptokoklar, Gr (-) basiller, listeria monositogenez ve enterokoklardır.
Öncelikle genel durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hastaneye yatırılmalıdır.
Hastanın toksik görünümlü olup olmadığı değerlendirilir.
Letarjik görünüm
Dolaşım bozukluğu
Hipo/hiperventilasyon
Siyanoz
Toksik bulgular var ise hastaneye yatırılır ve tam sepsis evaluasyonu yapılır.
Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:
Anamnez
Preterm bebek
Perinatal dönemde antibiyotik tedavisi almış
Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü var
Daha önce hastaneye yatmış ve/veya antibiyotik tedavisi almış)
Fizik Muayene Bulguları
Cilt, yumuşak doku, kemik, eklem ve/veya kulak enfeksiyonu
Menenks irritasyon bulguları
Deri döküntüleri
Solunum sıkıntısı
Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:
Laboratuvar bulguları:
Lökosit sayısı <5000/mm3 veya >15000/mm3
Total bant nötrofil sayısı (stab) >1500/mm3
Nötrofillerde toksik granülasyon ve/veya vakuolizasyon
ESR’de yükseklik
CRP pozitif
İdrar sedimentinde 1 alanda lökosit sayısı >10
İshalli bebeklerde dışkı mikroskopisinde 1 alanda lökosit sayısı >5
Yüksek risk kriterleri yok ise hasta sadece izlenir. Evine gönderilebilir ve fakat burada yakından takip edilir.
Yüksek risk kriterleri var ise tam sepsis evaluasyonu yapılır ve sonuçlar gelinceye kadar hastanede takip edilir. Ampirik antibiyotik tedavisi başlanabilir (3. kuşak sefalosporinler+ampisilin)
--------3ay 3 Yaş arası Ateşli Çocukların Değerlendirilmesi---------
En sık enfeksiyon nedenleri:
Menenjit
Bakteriyemi
İdrar yolu enfeksiyonları
Pnömoni
Fokal yumuşak doku enfeksiyonu (periorbital selülit gibi)
Bakteriyel enteritler
En sık bakteriyel enfeksiyon etkenleri:
H. İnfluenza
S. pneumonia
Grup A streptokoklardır.
Bu yaş grubundaki çocuklarda anamnez ve fizik muayene sonuçlarına göre bir sonraki aşama belirlenir.
Eğer belirgin bir odak saptanmış ise ona yönelik tedavi verilir.
Odak saptanmadı ise ve/ya hasta toksik görünümlü ise hastaneye yatılırılarak takip edilir:
Tam kan analizi
Formül lökosit
Tam idrar analizi, gerekirse idrar kültürü
Ateş 40 oC (rektal) nin üzerinde ise kan kültürü alınır.
Lumber ponksiyon veya akciğer grafisi çekmek için klinik bulgulara göre hareket edilir.
-------çocuklarda nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde----
Bakteriyel İnfeksiyonlar
Sinuzit
İdrar yolu enfeksiyonu
Tuberküloz ( özellikle akciğer dışı yerleşimli)
Abse (Karaciğer, intraabdominal, retroperitoneal, pelvik)
Osteomyelit
Endokardit
Salmonellosis
Yersinia enterokolitika enfeksiyonu
Camplobakter jejuni enfeksiyonu
Brusellosis
Kedi-tırmığı hastalığı
Lyme hastalığı
Tularemi
Leptospirosis
Viral İnfeksiyonlar-----------
CMV
EBV
Viral hepatitler
Diğer Enfeksiyonlar-----------
Riketsia enfeksiyonları
Toksoplasmosis
Malaria
Blastomycosis
Coccidioidomycosis
Kollajen Doku hastalığı-----------
Juvenil romatoid artrit
Sistemik lupus eritematosus
Romatizmal ateş
Serum hastalığı
Sarkoidosis
Hipersensitivite vasküliti
Poliarteritis nodoza
Maligniteler-----------------------
Lösemi/lenfomalar
Nöroblastoma
Diğer nedenler----------------------
Yalancı ateş
İlaç ateşi
İnflamatuar kalın barsak hastalığı
Kawasaki Sendromu
Diabetes insibitus
Tiroiditis/ Hipertiroidi
Ailevi Akdeniz ateşi
Siklik nötropeni
Riley-Day Sendromu (familial disotonomi)
21 Mart 2008 Cuma
Varisella-zoster virüs VZV
Varisella-zoster virüs (VZV), iki hastalığa yol açar.
su çiçeği (varisella)
zona (herpes zoster).
* Su çiçeği VZV'nin primer enfeksiyonu, herpes zoster ise virüsün latent olarak kaldığı dorsal kök ganglionundan reaktivasyonu sonucu gelişen rekürren enfeksiyonudur.
.Su çiçeği sağlıklı çocuklarda genellikle iyi seyirli iken; immün sistemi baskılanmış, maligniteli çocuklarda, yenidoğanlarda, ileri yaşlarda ve gebelerde görüldüğünde ağır seyirli olabilmektedir
* . Su çiçeği geçirmekte olan sağlıklı çocuklarda antiviral tedavi gerekmezken, immünitesi baskılanmış, maligniteli çocuklarda ve ileri yaşlarda su çiçeği enfeksiyonunda asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir gibi çeşitli antiviral tedaviler kullanılabilmektedir. İzolasyon, aşılama ve Varisella-zoster immünglobulini (VZIG) uygulanımı ile korunma sağlanabilir.
su çiçeği (varisella)
zona (herpes zoster).
* Su çiçeği VZV'nin primer enfeksiyonu, herpes zoster ise virüsün latent olarak kaldığı dorsal kök ganglionundan reaktivasyonu sonucu gelişen rekürren enfeksiyonudur.
.Su çiçeği sağlıklı çocuklarda genellikle iyi seyirli iken; immün sistemi baskılanmış, maligniteli çocuklarda, yenidoğanlarda, ileri yaşlarda ve gebelerde görüldüğünde ağır seyirli olabilmektedir
* . Su çiçeği geçirmekte olan sağlıklı çocuklarda antiviral tedavi gerekmezken, immünitesi baskılanmış, maligniteli çocuklarda ve ileri yaşlarda su çiçeği enfeksiyonunda asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir gibi çeşitli antiviral tedaviler kullanılabilmektedir. İzolasyon, aşılama ve Varisella-zoster immünglobulini (VZIG) uygulanımı ile korunma sağlanabilir.
troid tanı testleri ve yorumlanması
total tiroksin (TT4),
total triiyodotironin (TT3)
serbest tiroksin (ST4)
serbest triiyodotironin (ST3)
Tiroid hormon bağlayıcı proteinler,: tiroksin bağlayıcı globulin (TBG),
hipofizer tiroidi uyaran hormon tirotropin (TSH)
Tiroid otoantikorları;: tiroid peroksidaz antikoru (TPOAb)= Anti Tpo=Anti m=antimikrozomal
tiroglobulin antikoru (TgAb) = Anti T
TSH reseptör antikoru (TRAb)
Graves de anti T ve Tsh res. antikoru daha belirginken
Hashimato tiroiditde anti M belirgindir..
TİROİD TANI TESTLERİNİN YORUMLANMASI
Tiroid hastalığı olduğu bilinen yada klinik olarak kuvvetle tiroid hastalığı olduğu
tahmin edilen kişilerde TSH, ST3, ST4 en az bir kez kesin tanı amacı ile istenmelidir. Bu
yaklaşım içinde bu testlerin yorumlanmasında önümüze altı ayrı patern çıkmaktadır.
Düşük TSH, yüksek ST3 veya ST4 (primer hipertiroidizm) ; Gravess
hastalığı tanısını koyduracak kesin bir tanı testi yoktur. Oftalmopati, tiroid sintigrafilerinde
diffüz uptake gözlenmesi Graves Hastalığı tanısının kuvvetlendirmekle beraber bu
vak’alarda tiroid antikorları %10 oranında negatifde olabilmektedir. Hipertiroidi
semptomları bir aydan kısa bir zaman diliminde ortaya çıkmış antitiroid ilaç tedavisine kısa
zamanda yanıt vermiş ise (2 hafta veya daha kısa bir sürede) veya postpartum dönemde
hipertiroidi tanısı konulduysa geçici bir hipertiroidi formu düşünülmelidir (subakut, sessiz,
postpartum tiroidit). I131 veya teknesyumlu tiroid sintigrafilerinde uptake düşük ise
tiroiditis düşünülmelidir ve tedavide tek başına beta blokerler yeterli olacaktır.
Tiroid üzerinde hassasiyet ve eritrosit sedimantasyon hızında artış subakut (postviral
veya De Quervain) tiroiditini düşündürmekle beraber, sessiz tiroidit ihtimalini de akla
getirmelidir. Sessiz ve postpartum tiroidit (doğumdan sonraki 9 ay içinde ortaya çıkar)
otoimmün sebeplere bağlıdır, tekrarlıyabilir ve bazen de tiroid bezi üzerinde ağrı da
bulunabilir. Düşük radyoaktif iyot uptaki ile birlikteki hipertiroidilerde tiroksin alımı
(tedavi amacı ile veya yalnışlıkla) ektopik tiroid dokusu (struma ovarii) amiodaron tedavisi,
aşırı iyot alımı (multinodüler guvatr da gözlenen iyot basedow tipiktir) düşünülmelidir. Bu
son durumda tiroid bezinde hiperplazi gözlenir. Hamilelik boyunca, biyokimyasal olarak
belirgin hipertiroidi genellikle Graves hastalığına bağlıdır fakat ilk trimestirde kusmalar ile
birlikte görülen hipertiroidi TSH reseptörlerinin yüksek miktarlarda hCG veya hCG
varyantları ile aşırı uyarılmasına bağlıdır (gestasyonal tirotoksikozis veya molar hamilelik).
Takip eden hamileliklerde tekrarlıyan ve postpartum dönemde kendiliğinden kaybolan anti-
TPO negatif tirotoksikozislerde nadiren rastlanan ailevi gestasyonal hipertiroidiler akla
gelmelidir. Bu son durumda TSH reseptöründe K183R mutasyonunun gözlenmesi bu
durumda hCG tarafından aktive edilebileceğini düşündürmektedir.
Tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedaviyi takiben tekrarlayan tiroitoksikozislerde
dominan germline aktive edici TSH reseptör mutasyonları ihtimali vardır ve ailenin diğer
fertleri özellikle çocuklarda bu durumdan etkilenecektir. Bu vak’alar nadirdir fakat
düşünüldüğünde diğer aile fertleri taranmalı ve agresif tidaviler (total tiroidektomi
ilebirlikte radyoaktif iyot uygulanması) yapılmalıdır. Bunlar anti-TPO negatif vak’alardır.
Neonatal dönemden erişkin çağlarara kadar her hangi bir zamanda gözlenebilir, diffüz veya
multinodüler guvatr şeklinde olabilirler. Toksik nodüllerin yaklaşık olarak %80’inden
mutasyonlar sorumludur.
Düşük TSH, yüksek ST3 veya yüksek ST4 düzeyleri bulunan durumlar
• Sık rastlanan klinik durumlar (Primer hipertiroidiler)
Graves hastalığı
Multinodüler guvatr
Toksik nodüler guvatr
• Rölatif olarak sık rastlanan klinik durumlar (Transiyen tiroiditler)-düşük radyoaktif iyot
uptaki ile birlikte olan durumlar
Postpartum
Sessiz(lenfositik)
Postviral (granulomatöz, subakut, De Quervain)
• Nadir rastlanan klinik durumlar-düşük radyoaktif iyot uptaki ile birlikte olan durumlar
Tiroksin alınması
Ektopik tiroid dokusu, struma ovari
İyota bağlı
Amiodarone tedavisi
• Nadir rastlanan klinik durumlar-pozitif gebelik testi ile birlikte
Gestasyonal tirotoksikozis ile hiperemezis gravidarum
Mol hidatiform
Ailevi gestasyonal hipertiroidiler
• Nadir rastlanan klinik durumlar-ailevi veya tedaviye rezistan durumlar
Aktive edici germline TSH reseptör mutasyonları
Düşük TSH, normal ST3 veya ST4; Bu durum genellikle tiroksin alımında gözlenir.
Daha nadir olarak yaşlı kişilerde gözlenen subklinik hipertiroidilerdir. Bu kişilerde detaylı
incelemeler ile multinodüler guvatrlar ekarte edilebilir. TSH ileri düzeyde süprese ise atrial
fibrilasyon ve osteoporoz riskinde artışlar olabileceği düşünülerek mutlaka tedavi
edilmelidir. Hastahanede yatmakta olan kişilerde yüksek doz steroid veya dopamin ve
dobutamin infüzyonlarından herhangibiri TSH’un hipofizden salınımını süprese edebilir
veya bu durumda tiroid dışı hastalıklar düşünülmelidir. Test sonuçlarının tekrarlanması
sırasında klinik durumlar ile uyumlu olmayan sonuçların düzeldiğinin görülmesi tanıyı
destekleyecektir.
Düşük TSH, normal ST3 veya ST4
• Sık rastlanan durumlar
Subklinik hipertiroidizm
Tiroksin alımı
• Nadir rastlanan durumlar
Dopamin veya dobutamin infüzyonu
Tiroid dışı hastalıklar
Düşük veya normal TSH ile birlikte düşük ST3 veya ST4; Bu tablo tiroid dışı
hastalıklarda sık görülür. En sık rastlanan kombinasyon TSH’ın normal olduğu ve düşük
ST3 bulunduğu durumlardır. Belirgin hastalığı olmayanlarda sekonder hipotiroidizmde
düşünülmelidir. Tanı koymak önemlidir çünkü sekonder hipotiroidinin beraberindeki
hipoadrenalizm hayatı tehdit eder, tahmin edilmeyen büyük bir hipofiz tümörü lokal bası
belirtilerine yol açabilir. Hipofizer veya kraniyal radyoterapi anamnezi 20 yılda geçmiş bile
olsa tanıda yardımcı olabilir.
Kısa ACTH testi, FSH, LH gonadal steroidlerin ölçülmesi ve hipofizin magnetik
rezonans ile görüntülenmesi tanı için gereklidir. Eğer bu testlerin hepsi normal ise özellikle
bebeklerde çok nadiren de olsa konjenital TRH veya TSH yetmezliği düşünülmelidir. 2-3
aydır devam etmekte olan hipertiroidi tedavisi sırasında ST3 veya ST4 düşük iken
TSH’daki süpresyon devam ediyor olabilir ki bu da hipofiz hastalığındaki paterni taklit
edebilir. Anamnez tanıya yol göstericidir fakat tecrübesiz bir klinisyen süprese TSH
yüzünden hasta aşikar hipotiroidide olmasına rağmen yanlışlıkla hala tirotoksik bir vak’a
imiş gibi değerlendirilebilir.
Düşük veya normal TSH, normal ST3 veya ST4
• Sık rastlanan durumlar
Tiroid dışı hastalıklar
TSH süpresyonunun devam ettiği henüz tedavi altındaki tirotoksikozlar,
• Nadir rastlanan durumlar
Hipofiz hastalık (sekonder hipotiroidi)
Konjenital TSH veya TRH yetmezliği
Yüksek TSH, düşük ST4 veya ST3 (primer hipotiroidizm); Bu tablo her zaman
hipotiroidiyi düşündürür. İyodun yeterli olduğu bölgelerde vak’aların hemen tümü
tirotoksikoz nedeniyle veya tiroid kanseri nedeniyle (radyoaktif iyot veya tiroid cerrahisi)
tiroid ablasyon tedavisi altındaki kişilerdir veya eğer bunlar spontan olarak ortaya çıkmış
vak’alar iseler bunlar otoimmün tiroiditislerdir (atrofik tiroiditis veya Hashimoto hastalığı
şeklinde kendini gösterir). Radyoaktif iyot tedavisinden 20 yıl veya daha sonraları bile
hipotiroidi görülebilir. Tiroid cerrahisinden yıllar sonra veya karbimazol ile sağlanmış olan
Graves hastalığı remisyonlarından (bu multinodüler guvatrlarda görülmez) sonra otoimmün
reaksiyonun spontan olarak destrüktif bir tabloya dönüşmesi ile veya tiroidi uyaran
antikorların ortadan kalkması neticesinde hipertiroidiler görülebilir.
Kronik otoimmün tiroiditlerin %90’ından fazlasında antitiroid mikrozomal antikorlar
görülmekle beraber, rutin klinik gözlemlerde negatif sonuçlar daha sık rastlanmaktadır.
Tablo 2 ve 5’de bahsedilen spontan iyileşen geçici tiroiditlerde hipotiroid fazda kan örneği
alınacak olur ise aynı tiroid fonksiyon test sonuçlarını verecektir. Otoimmün (postpartum,
sessiz) ve postviral tip geçici tiroiditisler arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır çünkü otoimmün
tiroiditler yineleme eğlimi gösterirler. Her iki tip tiroiditlerde tiroksin tedavisi nadiren
gereklidir. Sitoksin tedavileri (interferonlar, interlökin-2 ve granülosit makrofaj koloni
uyarıcı faktör), amiodarone ve lityum özellikle zeminde subklinik otoimmün tiroiditis olan
kişilerde primer hipotiroidiyi uyarabilir.
Tiroid bezinde fibrozisin ön plandaolduğu Riedel tiroiditisinde %30 vak’a da
hipotiroidizm gelişir. Bu vak’alarda tiroid otoantikorları bulunabilir fakat otoimmünitenin
patogenezindeki rolü bilinmemektedir. Tiroid fonksiyon testleri (TFT) primer
hipotiroidizmi düşündürmekte fakat anti-TPO antikorları saptanmadıysa daha nadir
sebepler düşünülmelidir. İlk ekarte edilecek konu boyun bölgesine radyoterapi uygulanıp
uygulanmadığıdır. İdrar ile atılan iyot miktarı ölçülmelidir. Endemik iyot eksikliği olan
bölgelerde en sık rastlanan sebep budur (< 45 μg/gün). İdrar ile iyot atılımının arttığı
durumlarda da (>1000 μg/gün) hipotiroidi gelişebilir. İdrar ile iyot atılımı >100 μg/gün
fakat endemik guvatr mevcut ise tiroid hormon biyosentezini inhibe eden guvatrojenler akla
gelmelidir.
Primer hipotiroidizme yol açan son son ketagori tiroid bezinin fonksiyonlarını bozan
konjenital defektlerdir. TSH reseptör mutasyonları, PAX 8–paired box containing genemutasyonları,
TTF2- thyroid transcription factor2- gen mutasyonlarının tiroid hipoplazisi
ile birlikte hipotiroidizme yol açtığı saptanmıştır ve bir vak’ada birlikte primer
hipoadrenalizmde bulunmuştur. Sodyum/iyot transporter (simporter) veya tiroid peroksidaz
enzim mutasyonları ile birlikte hipotiroidizm ile birlikte guvatr saptanmıştır, tiroid
peroksidaz enzim mutasyonları olan vak’a da pozitif perklorat atılım testi de pozitif
bulunmuştur. Çeşitli derecelerde hipotiroidizme guvatr ile birlikte çok düşük T4 düzeyleri
bulunan birçok tiroglobulin sentez defektleri saptanmıştır. TSH ile birlikte hipotiroidizme
rezistansın olduğu ve fakat TSH reseptör mutasyonunun olmadığı vak7alar da bildirilmiştir.
Önemli olan bir husus da konjenital defektler ile tiroid disfonksiyonu daha silik olan
vak’aların tanınmasıdır çünkü bu vak’alar da çocukluk dönemlerinin ileriki yıllarında veya
erişkin çağlarda belirgin hale gelmektedirler. Bazı TSH rezistanslı ailelerin TSH reseptör
defekti olan fertlerinde TSH artışı (6-120 mU/L) ile birlikte normal ST4 veya ST3 düzeyleri
bildirilmiştir fakat bu durum her vak’a da gözlenmemiştir. Yine aynı TSH reseptör
mutasyonu hem orta hem ileri düzeydeki hipotiroidizm ile birlikte olabilir. Orta düzeyde
hipotiroidzm Pendred Sendromunda (sensoryonöral sağırlık-tipik olarak Mondini koklear
defekti-guvatr, pozitif perklorat atılım tesit) bazı tiroglobulin sentez defektleri ile birlikte
sık olarak saptanmamktadır. Hipotiroidili kişilerde düşünüldüğünde daha fazla kalıtsal
tiroid fonksiyon defektleri mevcuttur.
Antitiroid antikorları negatif ailevi hipotiroidili vak’alarda sintigrafi ve ultrason ile
tiroid bezinin lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi edinilmeli perklorat testi ile iyot
organifikasyon defektleri (Pendred sendromu gibi) araştırılmalı ve tiroglobulin düzeyleri
değerlendirilmelidir. Geretik analizler için uzman kliniklere hastalar yönlendirilmelidir.
Yüksek TSH, düşük ST4 veya ST3 (Primer hipotiroidizm)
• Sık rastlanan durumlar
Kronik otoimmün tiroiditler
Radyoaktif iyot tedavisinden sonra
Tiroidektomi sonrası
Geçici tiroiditlerin hipotiroidi fazı
413
• Nadir rastlanan durumlar(anti-TPO negatif, cerrahi veya radyoaktif tedavinin yapılmadığı
hastalar)
Boyun bölgesine uygulanan eksternal radyoterapi sonrası
İlaçlar; amiodaron, lityum, interferonlar, interlökin-2
İyot yetmezliği
İyot fazlalığı-Japonya daki iyot guvatrları (su temizleme ünitelerinde)
Amiloid guvatr (büyük, sistemik amiloidoz ile birlikte sert guvatr)
Riedel tiroidit*
• Konjenital-tiroid dokusu olmayan
Muhtemelen TSH reseptör, pAX-8 ve TTF2 mutasyonları ile birlikte tiroid disgenezisleri
• Konjenital-tiroid dokusu olan
İyot transport defektleri-düşük radyoaktif iyot uptaki veya tükürük bezlerinde düşük iyot
İyot organifikasyon defektleri
• Konjenital- yüksek radyoaktif iyot uptaki ve pozitif perklorat atılım testi
Tiroglobilin sentez defektleri- düşük TG konsantrasyonları
TSH reseptör defektleri
Diğer defektler (spesifik olmayan) ile birlikte TSH’a rezistans
*Tiroid otoantikorları bulunabilir.
Yüksek TSH, normal ST4 veya ST3; Hafif tiroid yetmezliği bulunan kişilerde
(subklinik hipotiroidizm) görülen tablodur. Sıktır, kadınların %5-10’unu etkiler ve özellikle
anti-TPO pozitif kişilerde gözlenir. Subklinik hipotiroidizm henüz ileri düzeyde tiroid
yetmezliğine sebep olmamış otoimmün hipotiroidzmli kişilerde gözlenir iken tiroidektomi
veya radyoaktif iyot kullanmış kişilerde de görülebilir. Yine subklinik hipotiroidzm en sık
rastlanan tiroid test fonksiyon bozukluğudur. Eğer TSH 20 mU/l’in üzerine çıkmış ve
birlikte ST4 veya ST3 düşük ise veya T4 tedavisi ile TSH normal sınırlar içine gerilemiyor
ise, TSH tayini ile karışıklığa yol açan heterofili (örn: antimouse immunoglobulin)
düşünülmelidir. Tekrar ölçümler yapılması, farklı kitler ile çalışılması veya mouse serumu
gibi bloke edici ajanlar eklenmesi tanı koymayı kolaylaştırabilir.
Karışıklığa neden olan antikorlar yıllarca sebat edebilir bu nedenle kişiler uyarılmalıdır
ve karışıklık saptanmayan kitler önerilmelidir. Heterofilik antikorları bulunan kişilerin
tiroid fonksiyonları tamamen normal sınırlar içindedir fakat bu hastalara sıklıkla tiroksin
tedavileri uygulanmaktadır. Bazen aralıklar ile T4 tedavisindeki gerçek hipotiroidizmli
kişilerde de benzer tiroid fonksiyon test paternleri gözlenebilir. Tiroksin kullanmakta ve
stabil olan bir kişi de TSH düzeylerindeki yükselme ile birlikte tiroksin ihtiyacının
arttığının saptanması tiroksin malabsorbsiyonunu düşündürür. Emime yetersizliği ince
barsak hastalıkları veya kolestramin veya demir tedavisi almakta olan kişilerde de
görülebilir. Sertralin kullanan kişilerde de benzer durum gözlenmiştir fakat mekanizması
anlaşılamamıştır. Amiodaron tedavisinin ilk 3 ayında T4’ün T3’e hipofizde dönüşümünün
inhibe olması nedeniyle sıklıkla orta düzeyde bir TSH yüksekliği gözlenir. Bu kişilerin
serbest hormon düzeyleri normaldir (veya hafif ST4 düzeyleri yükselmiştir) ve bu durum
amiodarona bağlı gerçek hipotiroidizmde ayırt edilmelidir.
Tiroid hormonlarının baskılanmış olduğu ileri düzeydeki tiroid dışı hastalıkların
iyileşme dönemlerinde TSH’a aşırı bir artış saptanabilir. Tiroid antikorları negatif izole
TSH yüksekliği bulunan kişilerde konjenital anormallikler nedeni ile tiroid bezinin
fonksiyonlarındaki subklinik değişiklikler düşünülmelidir. Pendred sendromlu bazı
erişkinlerde bu gruba girer, çoğunda guvatr vardır fakat TSH normal sınırlardadır. Bu
durum herediter sensöryonöral sağırlıklar vak’aların %10’unda vardır, prevalansı
1/10.000’dir. Bunun sebebi 7nci kromozomdaki gendedir ve 1997’de Pendrin kodlanmıştır.
Bu gen putatif sulfat transportırlarını kodlar. Fakat tiroid bezinde iyod organifikasyonu
bozukluğu (ve perklorat atılım testi) ile ilişkisi açıklığa kavuşmamıştır. Ek olarak TSH
rezinstans sendromları bazı TSH reseptör defektleri, bazı tiroglobulin sentez defektleri, ilk
kez erişkin çağlarda görülebilir ve izole yüksek TSH ve normal bir tiroid bezi ile kendini
gösterebilir.
Yüksek TSH, normal ST4 veya ST3
• Sık rastlanan durumlar
Subklinik otoimmün hipotiroidizm
• Nadir rastlanan durumlar
Heterofil (interfere- karışıklığa yol açan) antikorlar
Hipotiroidizm nedeni ile aralıklı olarak yapılan T4 tedavileri
İlaçlar; amiodaron, sertralin, kolestramin
Tiroid dışı hastalıklardan sonraki iyileşme dönemlerinde
• Konjenital-tiroid dokusu olmayan
TSH reseptör defektleri
Diğer defektler (kesin tanımlanamamış) ile birlikte olan TSH rezistansları
Pendred sendromu-bazı vak’alar (guvatr ile birlikte sensörionöral sağırlık)
Normal veya yüksek TSH, yüksek ST4 veya ST3; Bu durum nadirdir çoğunlukla
teknik hatalara bağlıdır fakat bazen çok nadir ama çok önemli iki durumda akla gelmelidir.
ST4 ve ST3 sonuçları önemli düzeyde birbiri lie veya klinik durum ile çelişkili ise anti-T4
ve anti-T3 antikorlarına bağlı analiz sonuçlarının etkilendiği düşünülmelidir. Bu durum
total fraksiyonlardan ziyade serbest fraksiyonları etkiler ve antikor gelişmiş olan kişilerde
zeminde de otoimmün tiroid hastalığı ve TFT’de etkileşimler bulunabilir. Dahası
postpartum tiroiditislerde karışıklığa neden antikor düzeylerinde oynamalar bildirilmiştir.
Anti-TPO antikorları farklı düzeylerde bulunabilir, tanısal değeri olabilir. Karışıklığa yol
açan anti-TSH antikorları nadirdir, bu nedenle T4, T3 düzeyleri ile ile ilgili karışıklık
anlaşıldıktan sonra bu vak’alar TSH düzeyleri ile takip edilebilir. Ailevi disalbuminemik
hipertiroksinemide ST4 ve ST3 düzeylerinde diskordans görülebilir ki bu durumda kişi
ötiroiddir fakat albumindeki defekt nedeniyle T4’e afinitesi artmıştır. Bu hastalıkda hem
total hem analog serbest T4 tetkikleri arasında karışıklık-interferans vardır fakat ST3
konsantrasyonları genellikle normaldir. İntermitan T4 tedavileri yada tek-yüksek doz T4
alındığı durumlarda ST4 düzeylerinde yükseklik ile birlikte nadiren ST3 yüksekliği fakat
TSH’da süpresyonun olmadığı durumlar görülebilir.
Amiodaron tedavisi TSH konsantrasyonlarını yükselterek ve ST4 düzeylerini
yükselterek (periferik T4’ün T3’e dönüşümünü inhibe ederek)s benzer fakat daha az
dramatik tiroid fonksiyon test değişikliklerine yol açabilir. Akut psikotik hastalıklarda da
tiroid fonksiyon test değişiklikleri bildirilmiştir. Tiroid dışı hastalıklarda tipik olarak düşük
tiroid hormon konsantrasyonları akut psikiatrik durumlarda %16’dan fazla tiroid
hormonlarında yükseklikler genellikle yüksek TSH düzeyleri ile birlikte görülebilir. Bu
patern özellikle şizofreni, efektif psikoz, amfetamin kullanımında gözlenir ve nadiren 14
günden uzun sürer. Sebep bilinmemektedir fakat psikiatrik hastalarda yapılan TFT’nin
yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır.
Çok nadir fakat önemli iki klinik durum (saptanabilir düzeyde TSH ile yüksek ST3
veya ST4 bulunduğu) tiroid hormon rezistansına neden olan tiroid hormon reseptör
mutasyonları ve TSH sekrete eden hipofiz tümörleridir. Bu iki durumu ayırt ettiren ve tiroid
hormon rezistansını daha ön plana çıkartan bulgular; tiroid hormon rezistanıs aile hikayesi
(otozomal dominant); bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme ile
hipofizde lezyon gösterilememesi; α-subnit/TSH molar oranının normla olması; seks
hormon bağlayıcı globulin (SHBG) normal olması; TRH’a normal veya aşırı yanıt alınması,
T3 süpresyonu ile TSH sekresyonunun inhibisyonu. Tiroid hormonlarının veya TSH
(genellikle laboratuvarın normal sınırları içinde) konsantrasyonları bulunması bu iki
durumu birbirinden ayırt ettirmez. Bu durumların hiçbirinde tiroid ablasyonu gerekli
değildir. TSH sekrete eden hipofiz tümörleri uzun etkili somatostatin analoglarına yanıt
vermektedirler.
Normal veya yüksek TSH, yüksek ST4 veya ST3
• Nadir- ST4 ve ST3 arasında uyumsuz sonuçlar ile birlikte
Tiroid hormonları ile karışıklığa neden olan antikorlar (anti-TPO antikorları genellikle
mevcuttur)
Ailevi disalbuminemik hipertiroksinemi
Amiodaron
• Nadir rastlanan durumlar-diğer durumlar
İntermitant T4 tedavisi veya aşırı T4 dozu
Tiroid hormon rezistansı
TSH sekrete eden hipofiz tümörleri (hipertiroidi)
Akut psikiatrik hastalıklar (ilk 1-3 haftada)
Aşağıdaki koşullarda mutlaka detaylı araştırmalar yapılmalıdır;
1. Çocuklarda TFT sonuçları normal değil ise,
2. Ailevi hastalıklarda,
3. Klinik durum ile çekişen TFT sonuçları,
4. Sık rastlanmayan TFT sonuçları (Örn: ST4 ve ST3 sonuçlarında tutarsızlık
veya yüksek ST3 veya ST4 ile birlikte süprese olmamış TSH düzeyleri gibi)
5. Tiroid fonksiyonlarında geçici değişiklikler
total triiyodotironin (TT3)
serbest tiroksin (ST4)
serbest triiyodotironin (ST3)
Tiroid hormon bağlayıcı proteinler,: tiroksin bağlayıcı globulin (TBG),
hipofizer tiroidi uyaran hormon tirotropin (TSH)
Tiroid otoantikorları;: tiroid peroksidaz antikoru (TPOAb)= Anti Tpo=Anti m=antimikrozomal
tiroglobulin antikoru (TgAb) = Anti T
TSH reseptör antikoru (TRAb)
Graves de anti T ve Tsh res. antikoru daha belirginken
Hashimato tiroiditde anti M belirgindir..
TİROİD TANI TESTLERİNİN YORUMLANMASI
Tiroid hastalığı olduğu bilinen yada klinik olarak kuvvetle tiroid hastalığı olduğu
tahmin edilen kişilerde TSH, ST3, ST4 en az bir kez kesin tanı amacı ile istenmelidir. Bu
yaklaşım içinde bu testlerin yorumlanmasında önümüze altı ayrı patern çıkmaktadır.
Düşük TSH, yüksek ST3 veya ST4 (primer hipertiroidizm) ; Gravess
hastalığı tanısını koyduracak kesin bir tanı testi yoktur. Oftalmopati, tiroid sintigrafilerinde
diffüz uptake gözlenmesi Graves Hastalığı tanısının kuvvetlendirmekle beraber bu
vak’alarda tiroid antikorları %10 oranında negatifde olabilmektedir. Hipertiroidi
semptomları bir aydan kısa bir zaman diliminde ortaya çıkmış antitiroid ilaç tedavisine kısa
zamanda yanıt vermiş ise (2 hafta veya daha kısa bir sürede) veya postpartum dönemde
hipertiroidi tanısı konulduysa geçici bir hipertiroidi formu düşünülmelidir (subakut, sessiz,
postpartum tiroidit). I131 veya teknesyumlu tiroid sintigrafilerinde uptake düşük ise
tiroiditis düşünülmelidir ve tedavide tek başına beta blokerler yeterli olacaktır.
Tiroid üzerinde hassasiyet ve eritrosit sedimantasyon hızında artış subakut (postviral
veya De Quervain) tiroiditini düşündürmekle beraber, sessiz tiroidit ihtimalini de akla
getirmelidir. Sessiz ve postpartum tiroidit (doğumdan sonraki 9 ay içinde ortaya çıkar)
otoimmün sebeplere bağlıdır, tekrarlıyabilir ve bazen de tiroid bezi üzerinde ağrı da
bulunabilir. Düşük radyoaktif iyot uptaki ile birlikteki hipertiroidilerde tiroksin alımı
(tedavi amacı ile veya yalnışlıkla) ektopik tiroid dokusu (struma ovarii) amiodaron tedavisi,
aşırı iyot alımı (multinodüler guvatr da gözlenen iyot basedow tipiktir) düşünülmelidir. Bu
son durumda tiroid bezinde hiperplazi gözlenir. Hamilelik boyunca, biyokimyasal olarak
belirgin hipertiroidi genellikle Graves hastalığına bağlıdır fakat ilk trimestirde kusmalar ile
birlikte görülen hipertiroidi TSH reseptörlerinin yüksek miktarlarda hCG veya hCG
varyantları ile aşırı uyarılmasına bağlıdır (gestasyonal tirotoksikozis veya molar hamilelik).
Takip eden hamileliklerde tekrarlıyan ve postpartum dönemde kendiliğinden kaybolan anti-
TPO negatif tirotoksikozislerde nadiren rastlanan ailevi gestasyonal hipertiroidiler akla
gelmelidir. Bu son durumda TSH reseptöründe K183R mutasyonunun gözlenmesi bu
durumda hCG tarafından aktive edilebileceğini düşündürmektedir.
Tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedaviyi takiben tekrarlayan tiroitoksikozislerde
dominan germline aktive edici TSH reseptör mutasyonları ihtimali vardır ve ailenin diğer
fertleri özellikle çocuklarda bu durumdan etkilenecektir. Bu vak’alar nadirdir fakat
düşünüldüğünde diğer aile fertleri taranmalı ve agresif tidaviler (total tiroidektomi
ilebirlikte radyoaktif iyot uygulanması) yapılmalıdır. Bunlar anti-TPO negatif vak’alardır.
Neonatal dönemden erişkin çağlarara kadar her hangi bir zamanda gözlenebilir, diffüz veya
multinodüler guvatr şeklinde olabilirler. Toksik nodüllerin yaklaşık olarak %80’inden
mutasyonlar sorumludur.
Düşük TSH, yüksek ST3 veya yüksek ST4 düzeyleri bulunan durumlar
• Sık rastlanan klinik durumlar (Primer hipertiroidiler)
Graves hastalığı
Multinodüler guvatr
Toksik nodüler guvatr
• Rölatif olarak sık rastlanan klinik durumlar (Transiyen tiroiditler)-düşük radyoaktif iyot
uptaki ile birlikte olan durumlar
Postpartum
Sessiz(lenfositik)
Postviral (granulomatöz, subakut, De Quervain)
• Nadir rastlanan klinik durumlar-düşük radyoaktif iyot uptaki ile birlikte olan durumlar
Tiroksin alınması
Ektopik tiroid dokusu, struma ovari
İyota bağlı
Amiodarone tedavisi
• Nadir rastlanan klinik durumlar-pozitif gebelik testi ile birlikte
Gestasyonal tirotoksikozis ile hiperemezis gravidarum
Mol hidatiform
Ailevi gestasyonal hipertiroidiler
• Nadir rastlanan klinik durumlar-ailevi veya tedaviye rezistan durumlar
Aktive edici germline TSH reseptör mutasyonları
Düşük TSH, normal ST3 veya ST4; Bu durum genellikle tiroksin alımında gözlenir.
Daha nadir olarak yaşlı kişilerde gözlenen subklinik hipertiroidilerdir. Bu kişilerde detaylı
incelemeler ile multinodüler guvatrlar ekarte edilebilir. TSH ileri düzeyde süprese ise atrial
fibrilasyon ve osteoporoz riskinde artışlar olabileceği düşünülerek mutlaka tedavi
edilmelidir. Hastahanede yatmakta olan kişilerde yüksek doz steroid veya dopamin ve
dobutamin infüzyonlarından herhangibiri TSH’un hipofizden salınımını süprese edebilir
veya bu durumda tiroid dışı hastalıklar düşünülmelidir. Test sonuçlarının tekrarlanması
sırasında klinik durumlar ile uyumlu olmayan sonuçların düzeldiğinin görülmesi tanıyı
destekleyecektir.
Düşük TSH, normal ST3 veya ST4
• Sık rastlanan durumlar
Subklinik hipertiroidizm
Tiroksin alımı
• Nadir rastlanan durumlar
Dopamin veya dobutamin infüzyonu
Tiroid dışı hastalıklar
Düşük veya normal TSH ile birlikte düşük ST3 veya ST4; Bu tablo tiroid dışı
hastalıklarda sık görülür. En sık rastlanan kombinasyon TSH’ın normal olduğu ve düşük
ST3 bulunduğu durumlardır. Belirgin hastalığı olmayanlarda sekonder hipotiroidizmde
düşünülmelidir. Tanı koymak önemlidir çünkü sekonder hipotiroidinin beraberindeki
hipoadrenalizm hayatı tehdit eder, tahmin edilmeyen büyük bir hipofiz tümörü lokal bası
belirtilerine yol açabilir. Hipofizer veya kraniyal radyoterapi anamnezi 20 yılda geçmiş bile
olsa tanıda yardımcı olabilir.
Kısa ACTH testi, FSH, LH gonadal steroidlerin ölçülmesi ve hipofizin magnetik
rezonans ile görüntülenmesi tanı için gereklidir. Eğer bu testlerin hepsi normal ise özellikle
bebeklerde çok nadiren de olsa konjenital TRH veya TSH yetmezliği düşünülmelidir. 2-3
aydır devam etmekte olan hipertiroidi tedavisi sırasında ST3 veya ST4 düşük iken
TSH’daki süpresyon devam ediyor olabilir ki bu da hipofiz hastalığındaki paterni taklit
edebilir. Anamnez tanıya yol göstericidir fakat tecrübesiz bir klinisyen süprese TSH
yüzünden hasta aşikar hipotiroidide olmasına rağmen yanlışlıkla hala tirotoksik bir vak’a
imiş gibi değerlendirilebilir.
Düşük veya normal TSH, normal ST3 veya ST4
• Sık rastlanan durumlar
Tiroid dışı hastalıklar
TSH süpresyonunun devam ettiği henüz tedavi altındaki tirotoksikozlar,
• Nadir rastlanan durumlar
Hipofiz hastalık (sekonder hipotiroidi)
Konjenital TSH veya TRH yetmezliği
Yüksek TSH, düşük ST4 veya ST3 (primer hipotiroidizm); Bu tablo her zaman
hipotiroidiyi düşündürür. İyodun yeterli olduğu bölgelerde vak’aların hemen tümü
tirotoksikoz nedeniyle veya tiroid kanseri nedeniyle (radyoaktif iyot veya tiroid cerrahisi)
tiroid ablasyon tedavisi altındaki kişilerdir veya eğer bunlar spontan olarak ortaya çıkmış
vak’alar iseler bunlar otoimmün tiroiditislerdir (atrofik tiroiditis veya Hashimoto hastalığı
şeklinde kendini gösterir). Radyoaktif iyot tedavisinden 20 yıl veya daha sonraları bile
hipotiroidi görülebilir. Tiroid cerrahisinden yıllar sonra veya karbimazol ile sağlanmış olan
Graves hastalığı remisyonlarından (bu multinodüler guvatrlarda görülmez) sonra otoimmün
reaksiyonun spontan olarak destrüktif bir tabloya dönüşmesi ile veya tiroidi uyaran
antikorların ortadan kalkması neticesinde hipertiroidiler görülebilir.
Kronik otoimmün tiroiditlerin %90’ından fazlasında antitiroid mikrozomal antikorlar
görülmekle beraber, rutin klinik gözlemlerde negatif sonuçlar daha sık rastlanmaktadır.
Tablo 2 ve 5’de bahsedilen spontan iyileşen geçici tiroiditlerde hipotiroid fazda kan örneği
alınacak olur ise aynı tiroid fonksiyon test sonuçlarını verecektir. Otoimmün (postpartum,
sessiz) ve postviral tip geçici tiroiditisler arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır çünkü otoimmün
tiroiditler yineleme eğlimi gösterirler. Her iki tip tiroiditlerde tiroksin tedavisi nadiren
gereklidir. Sitoksin tedavileri (interferonlar, interlökin-2 ve granülosit makrofaj koloni
uyarıcı faktör), amiodarone ve lityum özellikle zeminde subklinik otoimmün tiroiditis olan
kişilerde primer hipotiroidiyi uyarabilir.
Tiroid bezinde fibrozisin ön plandaolduğu Riedel tiroiditisinde %30 vak’a da
hipotiroidizm gelişir. Bu vak’alarda tiroid otoantikorları bulunabilir fakat otoimmünitenin
patogenezindeki rolü bilinmemektedir. Tiroid fonksiyon testleri (TFT) primer
hipotiroidizmi düşündürmekte fakat anti-TPO antikorları saptanmadıysa daha nadir
sebepler düşünülmelidir. İlk ekarte edilecek konu boyun bölgesine radyoterapi uygulanıp
uygulanmadığıdır. İdrar ile atılan iyot miktarı ölçülmelidir. Endemik iyot eksikliği olan
bölgelerde en sık rastlanan sebep budur (< 45 μg/gün). İdrar ile iyot atılımının arttığı
durumlarda da (>1000 μg/gün) hipotiroidi gelişebilir. İdrar ile iyot atılımı >100 μg/gün
fakat endemik guvatr mevcut ise tiroid hormon biyosentezini inhibe eden guvatrojenler akla
gelmelidir.
Primer hipotiroidizme yol açan son son ketagori tiroid bezinin fonksiyonlarını bozan
konjenital defektlerdir. TSH reseptör mutasyonları, PAX 8–paired box containing genemutasyonları,
TTF2- thyroid transcription factor2- gen mutasyonlarının tiroid hipoplazisi
ile birlikte hipotiroidizme yol açtığı saptanmıştır ve bir vak’ada birlikte primer
hipoadrenalizmde bulunmuştur. Sodyum/iyot transporter (simporter) veya tiroid peroksidaz
enzim mutasyonları ile birlikte hipotiroidizm ile birlikte guvatr saptanmıştır, tiroid
peroksidaz enzim mutasyonları olan vak’a da pozitif perklorat atılım testi de pozitif
bulunmuştur. Çeşitli derecelerde hipotiroidizme guvatr ile birlikte çok düşük T4 düzeyleri
bulunan birçok tiroglobulin sentez defektleri saptanmıştır. TSH ile birlikte hipotiroidizme
rezistansın olduğu ve fakat TSH reseptör mutasyonunun olmadığı vak7alar da bildirilmiştir.
Önemli olan bir husus da konjenital defektler ile tiroid disfonksiyonu daha silik olan
vak’aların tanınmasıdır çünkü bu vak’alar da çocukluk dönemlerinin ileriki yıllarında veya
erişkin çağlarda belirgin hale gelmektedirler. Bazı TSH rezistanslı ailelerin TSH reseptör
defekti olan fertlerinde TSH artışı (6-120 mU/L) ile birlikte normal ST4 veya ST3 düzeyleri
bildirilmiştir fakat bu durum her vak’a da gözlenmemiştir. Yine aynı TSH reseptör
mutasyonu hem orta hem ileri düzeydeki hipotiroidizm ile birlikte olabilir. Orta düzeyde
hipotiroidzm Pendred Sendromunda (sensoryonöral sağırlık-tipik olarak Mondini koklear
defekti-guvatr, pozitif perklorat atılım tesit) bazı tiroglobulin sentez defektleri ile birlikte
sık olarak saptanmamktadır. Hipotiroidili kişilerde düşünüldüğünde daha fazla kalıtsal
tiroid fonksiyon defektleri mevcuttur.
Antitiroid antikorları negatif ailevi hipotiroidili vak’alarda sintigrafi ve ultrason ile
tiroid bezinin lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi edinilmeli perklorat testi ile iyot
organifikasyon defektleri (Pendred sendromu gibi) araştırılmalı ve tiroglobulin düzeyleri
değerlendirilmelidir. Geretik analizler için uzman kliniklere hastalar yönlendirilmelidir.
Yüksek TSH, düşük ST4 veya ST3 (Primer hipotiroidizm)
• Sık rastlanan durumlar
Kronik otoimmün tiroiditler
Radyoaktif iyot tedavisinden sonra
Tiroidektomi sonrası
Geçici tiroiditlerin hipotiroidi fazı
413
• Nadir rastlanan durumlar(anti-TPO negatif, cerrahi veya radyoaktif tedavinin yapılmadığı
hastalar)
Boyun bölgesine uygulanan eksternal radyoterapi sonrası
İlaçlar; amiodaron, lityum, interferonlar, interlökin-2
İyot yetmezliği
İyot fazlalığı-Japonya daki iyot guvatrları (su temizleme ünitelerinde)
Amiloid guvatr (büyük, sistemik amiloidoz ile birlikte sert guvatr)
Riedel tiroidit*
• Konjenital-tiroid dokusu olmayan
Muhtemelen TSH reseptör, pAX-8 ve TTF2 mutasyonları ile birlikte tiroid disgenezisleri
• Konjenital-tiroid dokusu olan
İyot transport defektleri-düşük radyoaktif iyot uptaki veya tükürük bezlerinde düşük iyot
İyot organifikasyon defektleri
• Konjenital- yüksek radyoaktif iyot uptaki ve pozitif perklorat atılım testi
Tiroglobilin sentez defektleri- düşük TG konsantrasyonları
TSH reseptör defektleri
Diğer defektler (spesifik olmayan) ile birlikte TSH’a rezistans
*Tiroid otoantikorları bulunabilir.
Yüksek TSH, normal ST4 veya ST3; Hafif tiroid yetmezliği bulunan kişilerde
(subklinik hipotiroidizm) görülen tablodur. Sıktır, kadınların %5-10’unu etkiler ve özellikle
anti-TPO pozitif kişilerde gözlenir. Subklinik hipotiroidizm henüz ileri düzeyde tiroid
yetmezliğine sebep olmamış otoimmün hipotiroidzmli kişilerde gözlenir iken tiroidektomi
veya radyoaktif iyot kullanmış kişilerde de görülebilir. Yine subklinik hipotiroidzm en sık
rastlanan tiroid test fonksiyon bozukluğudur. Eğer TSH 20 mU/l’in üzerine çıkmış ve
birlikte ST4 veya ST3 düşük ise veya T4 tedavisi ile TSH normal sınırlar içine gerilemiyor
ise, TSH tayini ile karışıklığa yol açan heterofili (örn: antimouse immunoglobulin)
düşünülmelidir. Tekrar ölçümler yapılması, farklı kitler ile çalışılması veya mouse serumu
gibi bloke edici ajanlar eklenmesi tanı koymayı kolaylaştırabilir.
Karışıklığa neden olan antikorlar yıllarca sebat edebilir bu nedenle kişiler uyarılmalıdır
ve karışıklık saptanmayan kitler önerilmelidir. Heterofilik antikorları bulunan kişilerin
tiroid fonksiyonları tamamen normal sınırlar içindedir fakat bu hastalara sıklıkla tiroksin
tedavileri uygulanmaktadır. Bazen aralıklar ile T4 tedavisindeki gerçek hipotiroidizmli
kişilerde de benzer tiroid fonksiyon test paternleri gözlenebilir. Tiroksin kullanmakta ve
stabil olan bir kişi de TSH düzeylerindeki yükselme ile birlikte tiroksin ihtiyacının
arttığının saptanması tiroksin malabsorbsiyonunu düşündürür. Emime yetersizliği ince
barsak hastalıkları veya kolestramin veya demir tedavisi almakta olan kişilerde de
görülebilir. Sertralin kullanan kişilerde de benzer durum gözlenmiştir fakat mekanizması
anlaşılamamıştır. Amiodaron tedavisinin ilk 3 ayında T4’ün T3’e hipofizde dönüşümünün
inhibe olması nedeniyle sıklıkla orta düzeyde bir TSH yüksekliği gözlenir. Bu kişilerin
serbest hormon düzeyleri normaldir (veya hafif ST4 düzeyleri yükselmiştir) ve bu durum
amiodarona bağlı gerçek hipotiroidizmde ayırt edilmelidir.
Tiroid hormonlarının baskılanmış olduğu ileri düzeydeki tiroid dışı hastalıkların
iyileşme dönemlerinde TSH’a aşırı bir artış saptanabilir. Tiroid antikorları negatif izole
TSH yüksekliği bulunan kişilerde konjenital anormallikler nedeni ile tiroid bezinin
fonksiyonlarındaki subklinik değişiklikler düşünülmelidir. Pendred sendromlu bazı
erişkinlerde bu gruba girer, çoğunda guvatr vardır fakat TSH normal sınırlardadır. Bu
durum herediter sensöryonöral sağırlıklar vak’aların %10’unda vardır, prevalansı
1/10.000’dir. Bunun sebebi 7nci kromozomdaki gendedir ve 1997’de Pendrin kodlanmıştır.
Bu gen putatif sulfat transportırlarını kodlar. Fakat tiroid bezinde iyod organifikasyonu
bozukluğu (ve perklorat atılım testi) ile ilişkisi açıklığa kavuşmamıştır. Ek olarak TSH
rezinstans sendromları bazı TSH reseptör defektleri, bazı tiroglobulin sentez defektleri, ilk
kez erişkin çağlarda görülebilir ve izole yüksek TSH ve normal bir tiroid bezi ile kendini
gösterebilir.
Yüksek TSH, normal ST4 veya ST3
• Sık rastlanan durumlar
Subklinik otoimmün hipotiroidizm
• Nadir rastlanan durumlar
Heterofil (interfere- karışıklığa yol açan) antikorlar
Hipotiroidizm nedeni ile aralıklı olarak yapılan T4 tedavileri
İlaçlar; amiodaron, sertralin, kolestramin
Tiroid dışı hastalıklardan sonraki iyileşme dönemlerinde
• Konjenital-tiroid dokusu olmayan
TSH reseptör defektleri
Diğer defektler (kesin tanımlanamamış) ile birlikte olan TSH rezistansları
Pendred sendromu-bazı vak’alar (guvatr ile birlikte sensörionöral sağırlık)
Normal veya yüksek TSH, yüksek ST4 veya ST3; Bu durum nadirdir çoğunlukla
teknik hatalara bağlıdır fakat bazen çok nadir ama çok önemli iki durumda akla gelmelidir.
ST4 ve ST3 sonuçları önemli düzeyde birbiri lie veya klinik durum ile çelişkili ise anti-T4
ve anti-T3 antikorlarına bağlı analiz sonuçlarının etkilendiği düşünülmelidir. Bu durum
total fraksiyonlardan ziyade serbest fraksiyonları etkiler ve antikor gelişmiş olan kişilerde
zeminde de otoimmün tiroid hastalığı ve TFT’de etkileşimler bulunabilir. Dahası
postpartum tiroiditislerde karışıklığa neden antikor düzeylerinde oynamalar bildirilmiştir.
Anti-TPO antikorları farklı düzeylerde bulunabilir, tanısal değeri olabilir. Karışıklığa yol
açan anti-TSH antikorları nadirdir, bu nedenle T4, T3 düzeyleri ile ile ilgili karışıklık
anlaşıldıktan sonra bu vak’alar TSH düzeyleri ile takip edilebilir. Ailevi disalbuminemik
hipertiroksinemide ST4 ve ST3 düzeylerinde diskordans görülebilir ki bu durumda kişi
ötiroiddir fakat albumindeki defekt nedeniyle T4’e afinitesi artmıştır. Bu hastalıkda hem
total hem analog serbest T4 tetkikleri arasında karışıklık-interferans vardır fakat ST3
konsantrasyonları genellikle normaldir. İntermitan T4 tedavileri yada tek-yüksek doz T4
alındığı durumlarda ST4 düzeylerinde yükseklik ile birlikte nadiren ST3 yüksekliği fakat
TSH’da süpresyonun olmadığı durumlar görülebilir.
Amiodaron tedavisi TSH konsantrasyonlarını yükselterek ve ST4 düzeylerini
yükselterek (periferik T4’ün T3’e dönüşümünü inhibe ederek)s benzer fakat daha az
dramatik tiroid fonksiyon test değişikliklerine yol açabilir. Akut psikotik hastalıklarda da
tiroid fonksiyon test değişiklikleri bildirilmiştir. Tiroid dışı hastalıklarda tipik olarak düşük
tiroid hormon konsantrasyonları akut psikiatrik durumlarda %16’dan fazla tiroid
hormonlarında yükseklikler genellikle yüksek TSH düzeyleri ile birlikte görülebilir. Bu
patern özellikle şizofreni, efektif psikoz, amfetamin kullanımında gözlenir ve nadiren 14
günden uzun sürer. Sebep bilinmemektedir fakat psikiatrik hastalarda yapılan TFT’nin
yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır.
Çok nadir fakat önemli iki klinik durum (saptanabilir düzeyde TSH ile yüksek ST3
veya ST4 bulunduğu) tiroid hormon rezistansına neden olan tiroid hormon reseptör
mutasyonları ve TSH sekrete eden hipofiz tümörleridir. Bu iki durumu ayırt ettiren ve tiroid
hormon rezistansını daha ön plana çıkartan bulgular; tiroid hormon rezistanıs aile hikayesi
(otozomal dominant); bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme ile
hipofizde lezyon gösterilememesi; α-subnit/TSH molar oranının normla olması; seks
hormon bağlayıcı globulin (SHBG) normal olması; TRH’a normal veya aşırı yanıt alınması,
T3 süpresyonu ile TSH sekresyonunun inhibisyonu. Tiroid hormonlarının veya TSH
(genellikle laboratuvarın normal sınırları içinde) konsantrasyonları bulunması bu iki
durumu birbirinden ayırt ettirmez. Bu durumların hiçbirinde tiroid ablasyonu gerekli
değildir. TSH sekrete eden hipofiz tümörleri uzun etkili somatostatin analoglarına yanıt
vermektedirler.
Normal veya yüksek TSH, yüksek ST4 veya ST3
• Nadir- ST4 ve ST3 arasında uyumsuz sonuçlar ile birlikte
Tiroid hormonları ile karışıklığa neden olan antikorlar (anti-TPO antikorları genellikle
mevcuttur)
Ailevi disalbuminemik hipertiroksinemi
Amiodaron
• Nadir rastlanan durumlar-diğer durumlar
İntermitant T4 tedavisi veya aşırı T4 dozu
Tiroid hormon rezistansı
TSH sekrete eden hipofiz tümörleri (hipertiroidi)
Akut psikiatrik hastalıklar (ilk 1-3 haftada)
Aşağıdaki koşullarda mutlaka detaylı araştırmalar yapılmalıdır;
1. Çocuklarda TFT sonuçları normal değil ise,
2. Ailevi hastalıklarda,
3. Klinik durum ile çekişen TFT sonuçları,
4. Sık rastlanmayan TFT sonuçları (Örn: ST4 ve ST3 sonuçlarında tutarsızlık
veya yüksek ST3 veya ST4 ile birlikte süprese olmamış TSH düzeyleri gibi)
5. Tiroid fonksiyonlarında geçici değişiklikler
Gluten enteropatisi
Gluten Sensitif Enteropati (GSE)
insanlarda en sık görülen besin kökenli ince barsak hastalığıdır.
Bazı tahıl ürünlerinde bulunan bitkisel protein
glutene karşı intolerans sonucu malabsorbsiyon
tablosu gelişir ve diyetten buğday, arpa, çavdar
gibi tahıl ürünlerinin çıkarılmasıyla genellikle
hızlı bir klinik düzelme sağlanır. Patogenezinde,
glutenin suda çözülmeyen, alkolde çözünebilen
fraksiyonu olan prolaminlerin ince barsak mukozasıyla
teması sonucu bir dizi immunolojik mekanizmanın
tetiklenmesi suçlanır. Birtakım genetik
faktörlerin de etkili olduğu ileri sürülmektedir.
Hastaların %95’i DQ allelerini içerir. Hastalık patolojik
olarak ince barsak mukozasını tutar. Mikroskopik
olarak incelendiğinde ince barsak villuslarında
kayıp tespit edilir.
GSE seroprevalansı, asemptomatik hastaların serum
antikor pozitifliklerinin tespit edilmeye başlamasından
sonra artma göstermiştir.
Gluten Sensitif Enteropati taramasında yüksek spesifite ve
sensitiviteye sahip olan anti endomisyum IgA antikoru (anti-EMA) immunfloresans
yöntemi ile çalışılır
GSE prevalansı asemptomatik bireylerde antikor
taramalarının yaygınlaşmasıyla artma göstermektedir.
GSE klinik olarak, klasik, latent ve potansiyel
tip olarak 3 ayrı formda incelenebilir . Klasik tip kronik ishal ve karın ağrısı ile seyreder.
Latent tip asemptomatiktir, serum antikor
pozitifliğine rağmen normal ince barsak mukozası
mevcuttur. Potansiyel tip de asemptomatiktir,
serum antikor pozitifliği ve genetik uyumluluk
birlikte olabilir
GSE’nin laboratuvar tanısı en sık anti EMA, anti
AGA, anti AGG, anti retikülin IgA ve IgG ve anti
tTG ‘ın serumda tespitiyle yapılır
Asemptomatik seropozitif bireylere gastroduodenoskopi
yapılarak alınan ince barsak biyopsileri villüs
kaybı açısından histolojik olarak incelenmelidir.
Serumlarında anti EMA pozitif bulunan bireylerde
doğrulama testi olarak anti h-tTG, anti AGA
ve anti AGG de çalışılarak sensitivite artırılabilir
insanlarda en sık görülen besin kökenli ince barsak hastalığıdır.
Bazı tahıl ürünlerinde bulunan bitkisel protein
glutene karşı intolerans sonucu malabsorbsiyon
tablosu gelişir ve diyetten buğday, arpa, çavdar
gibi tahıl ürünlerinin çıkarılmasıyla genellikle
hızlı bir klinik düzelme sağlanır. Patogenezinde,
glutenin suda çözülmeyen, alkolde çözünebilen
fraksiyonu olan prolaminlerin ince barsak mukozasıyla
teması sonucu bir dizi immunolojik mekanizmanın
tetiklenmesi suçlanır. Birtakım genetik
faktörlerin de etkili olduğu ileri sürülmektedir.
Hastaların %95’i DQ allelerini içerir. Hastalık patolojik
olarak ince barsak mukozasını tutar. Mikroskopik
olarak incelendiğinde ince barsak villuslarında
kayıp tespit edilir.
GSE seroprevalansı, asemptomatik hastaların serum
antikor pozitifliklerinin tespit edilmeye başlamasından
sonra artma göstermiştir.
Gluten Sensitif Enteropati taramasında yüksek spesifite ve
sensitiviteye sahip olan anti endomisyum IgA antikoru (anti-EMA) immunfloresans
yöntemi ile çalışılır
GSE prevalansı asemptomatik bireylerde antikor
taramalarının yaygınlaşmasıyla artma göstermektedir.
GSE klinik olarak, klasik, latent ve potansiyel
tip olarak 3 ayrı formda incelenebilir . Klasik tip kronik ishal ve karın ağrısı ile seyreder.
Latent tip asemptomatiktir, serum antikor
pozitifliğine rağmen normal ince barsak mukozası
mevcuttur. Potansiyel tip de asemptomatiktir,
serum antikor pozitifliği ve genetik uyumluluk
birlikte olabilir
GSE’nin laboratuvar tanısı en sık anti EMA, anti
AGA, anti AGG, anti retikülin IgA ve IgG ve anti
tTG ‘ın serumda tespitiyle yapılır
Asemptomatik seropozitif bireylere gastroduodenoskopi
yapılarak alınan ince barsak biyopsileri villüs
kaybı açısından histolojik olarak incelenmelidir.
Serumlarında anti EMA pozitif bulunan bireylerde
doğrulama testi olarak anti h-tTG, anti AGA
ve anti AGG de çalışılarak sensitivite artırılabilir
Tip 2 diabetes mellitusta oral antidiabetik ilaçlar ve insulin tedavisi
Tip 2 diabetes mellitusta oral antidiabetik ilaçlar ve insulin tedavisi
1- İnsülin salgılatıcılar
a) Birinci kuşak sülfonilüreler: tolbutamid, chlorpropamid
b) İkinci kuşak sülfonilüreler:
• Gliklazid: Diamicron 80 mg, Betanorm 80 mg, Diamicron MR 30 mg 2x2
• Glipizid : Minidiab 5 mg, 2x2
• Glipizid GİTS: Glukotrol XL 5mg-10 mg, 3x1
• Glibornurid: Glutril 25 mg, 3x1
• Glibenklamid: Gliben 5 mg, 4x1
• Glimepirid: Amaryl 1,2,3 mg, Glimax 1,2,3 mg, Diameprid 1,2,3,4 mg (Günde 8 mg)
c) Sülfonilüre olmayan insülin salgılatıcılar (Süratli etkili, Kısa etki süreli)
• Repaglinid: Novonorm 0.5,1,2 mg. Bir seferde maksimum doz 4 mg, günlük maksimum doz :16 mg (Yemekten önce)
• Nateglinid: Starliks 120 mg tablet ( 3x1 yemekten önce) (Maksimum doz 3x1.5)
2-Biguanid: Metformin 850 mg, 3x1 Glucovance (Metformin + Glibenklamide)
3-Alfa Glukozidaz İnhibitörleri: Acarbose: Glucobay 50-100 mg, 3x1
4-Thiazolidinedionlar (PPAR g agonistleri):
• Rosiglitazon 4 mg 2x1
• Pioglitazon 15,30,45 mg
Hepatik glukoz imalini azaltırlar. Adaleye glukoz girişini arttırırlar. Bunu insülin direncini düzelterek yaparlar. PPAR Gammayı aktive ederler., insüline cevap veren genlerin transkripsiyonunu düzenlerler.
SULFONİLÜRELER (SU)
Beta hücre membranını etkilerler. ATP bağımlı potasyum kanallarını aktive ederler. Böylece potasyum hücre içinde kalır. Hücre membranı depolarize olur. Voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır. Kalsiyum hücre dışından hücre içine girer. Hücre içi kalsiyum artınca insülin granülleri hücre yüzeyine taşınır ve dolaşıma insülin geçmesi kolaylaşır.
Bütün SU’ler karaciğerde metabolize olurlar, metabolitleri böbrekten atılır.
2. Generasyon sulfonilüreler tek veya bölünmüş olarak veriliyor. Sadece 1. Generasyon Klorpropamid tek doz olarak veriliyor.
Sulfonilürelere primer yetmezlik %5.
Sekonder yetmezlik 3 senede başlar.
10 yıl içinde sekonder yetmezlik %75’tir.
Sekonder yetmezlik nedenleri kilo alma, inaktivite, stres, enfeksiyon, beta hücre fonksiyonu azalması, insülin direncinde artma, Glukokortikoid, Growth Hormon, Katekolamin kullanma, hiperglisemi nedeniyle emilim bozukluğudur.
SU yan etkileri
• Hipoglisemi oluşturma riski
• Diğer ilaçlarla etkileşim
Böbrek yetersizliği ve ketonüri olan Tip 2 DM’lularda SU’ler kontrendikedir.
Sekonder yetmezlikte tedavi
• Diyet + Egzersiz + Kilo verme
• Başka bir SU’ye geçme (%10’unda etkili)
• Metformin veya Alfa Glukozidaz inhibitörü veya Glitazon ekleme
• SU’ye insülin ekleme
• İnsüline geçme
SU’lerden etki gücü, etki başlama zamanı, etki süresi, yarı ömrü, ilacın metabolize olduğu organa göre hasta için uygun olan seçilir.
Sülfonilüreler ile ilaç etkileşimi
2. generasyon SU'lerde, çok düşük dozlarda bile karbonhidrat metabolizmasını kontrol edebildiklerinden, çok az görülür.
Hipoglisemik etkiyi artıranlar: a)Albüminebağlananlar: Aspirin, fibratlar, trimetoprim.
b) Böbrekten atılımı inhibe edenler: Probenecid, allopürinol.
c) Kontregülatuvar antagonistler: Beta bloker, sempatolitikler.
Hiperglisemik etkiyi artıranlar: a)SU metabolizmasını artıranlar: Barbitürat, rifampin.
b) SU etkisini antagonize edenler: Beta blokerler.
c) İnsülin sekresyonunu veya etkisini engelleyenler:
• Diüretikler (Tiazid, loop)
• Beta blokerler
• Kortikosteroidler
• Östrojenler
• Fenitoin
BİGUANİDLER
Etkileri:
- Periferik glukoz uptake'ini artırırlar (Kas, yağ dokusu). Bu etkiler kan laktatını artırır. Kan glukozunu düşürmeyi insülin etkisini kuvvetlendirerek yapar. İnsülinin reseptöre bağlanmasını artırır, postreseptör etki yapar.
- Karaciğerde glukoneogenezi azaltır (İnsülinin etkisini kuvvetlendirerek veya doğrudan)
- GLUT-4, glukoz taşıyıcılarının transkripsiyonunu artırır.
Avantajları:
-Hafif kilo kaybı
-İnsülin seviyelerini düşürür.
-Lipid profilini hafifçe düşürür.
-Sekonder yetmezlik azdır.
-Ucuzdur.
Biguanid kullanılmaması gerekenler:
- Böbrek yetmezliği (kreatinin 1.4 üstü)
- Karaciğer yetmezliği (laktat birikimi)
- Alkol bağımlısı
- Hamilelik
Yan etki: Gastrointestinal yan etkiler en önemlisidir (%20 görülür.). Diyare, ağızda metalik tat, bulantı, iştahsızlık, kramplar, B12 vitamininde düşüklük, folatta düşüklük yapar. Laktik asidoz çok nadirdir (%0,001).
ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ
1) Acarbose (Glucobay 50 mg, 100 mg)
2) Miglitol (Daha uzun etkili, yan etki daha azdır.)
a) Acarbose emilemeyen alfa glukozidaz inhibitörüdür. Glukoz absorbsiyonunu geciktirirler.
Alfa glukozidaz enzimi: Sukroz, maltoz, maltotrioz ve diğer oligosakkaritleri, D-glukoz, D-galaktoz, ve Dfruktozun parçalanmasından sorumludurlar. İnce barsağın duodenum ve jejunumunda bunlar emilmeyince, kolona geçer ve kolonda kısa zincirli yağ asitlerine metabolize edilir. Tokluk kan şekeri düşer.
b) Alfa Glukozidaz inhibitörleri, gıdalarla artan GİP (gastrik inhibitör polipeptid)'i de inhibe eder. Tokluk kan şekeri düşer. Maksimum doz 3x200 mg dır.
Yan etki: Gaz diyare, abdominal ağrı, karaciğer enzimlerinde yükselme.
Kontrendikasyonları: Gİ hastalıklar, hamilelik ve laktasyon.
Acarbose hipoglisemi yaptığında
1-Acarbose tedavisinde glukoz absorbsiyonu etkilenmediğinden, glukozla tedavi edilmelidir.
2-Glukagon amp. 1 mg i.m.
Acarbose'un etkisini değiştirenler
-Antiasitler
-Safra asidi bağlayan reçineler
-İntestinal gaz adsorbanları acarbosenin etkisini azaltırlar.
THİAZOLİDİNEDİONLAR
İnsülin duyarlılığını artırırlar. Hiperinsülinemiyi azaltırlar. Plazma trigliserid ve SYA'ni azaltırlar.
Etkileri:
-Yağ hücrelerinde PPAR g (Peroksizom Proliferatör Activated Reseptör) agonistidirler.
-Periferik kas ve yağ hücrelerinde insülin duyarlılığını ve ütilizasyonunu artırırlar.
-Hepatik glukoz üretimini azaltırlar.
Yan etkileri
-Karaciğer enzimlerinde yükselme
-Ödem
-Kardiak hipertrofi
-Sıvı tutma
-LDL_kolesterolü yükseltme
-Kilo alma (Viseral değil ciltaltı yağ birikimi)
-Anemi
İNSÜLİN SALGI ARTIRICILAR (İNSÜLİN ENHANCERS)
-Nateglinid
-Repaglinid
Yeni, süratli etkili, kısa etki süreli insülin salgı artırıcılardır. Direkt olarak pankreas beta hücrelerinden insülin salgılatır ve postprandial hiperglisemiyi azaltırlar. İnsülin sensitizer (Glitazonlar) ile, alfa glukozidaz inhibitörleri ile, NPH insülinle kombine kullanılabilir ama sülfonilürelerle kombine olarak kullanılmaz.
Oral antidiabetik ajanların emniyet ve tolerabilitesi
-Hipoglisemi
-Kilo alma
-Lipid profili üzerine yan etkileri
-Hepatotoksisite
-Gİ semptomlar ve
-Zayıf tolere edilmeleri, oral antidiabetiklerin kullanımını kısıtlayan ana faktörlerdir.
Repaglinidde hipoglisemi nateglinidden daha fazladır. İnsülin salgılatıcı SU, repaglinid, nateglinid kilo aldırırlar fakat metforminle kombine edilirse bu kilo alma çok azalır (6 ayda 1 kg dan az kilo aldırır.).
Kombinasyon Tedavileri
1. İnsülin salgılatıcılar + Metformin veya Thiazolidinedionlar
2. SU + Alfa-glukozidaz inhibitörleri
3. İnsülin + Metformin veya Thiazolidinedionlar
4. Metformin + Thiazolidinedionlar
Bu kombine tedavilerle glisemik hedeflere ulaşılamazsa, gece insülin eklenir veya üçlü oral tedaviye geçilir. Uzun çalışmalar üçlü oral tedavinin uygun olmayıp gece insülin eklenmesinin daha uygun olduğunu göstermiştir.
TİP 2 DİABETES MELLİTUSTA İNSÜLİN TEDAVİSİ
Yeni tanı konmuş tip 2 DM'da özellikle zayıfsa veya şiddetli kilo kaybı olmuşsa veya böbrek veya karaciğer hastalığı varsa veya herhangi başka bir hastalıktan dolayı hastaneye yatması gerekmişse, orta dozlarda insülin tedavisi oldukça etkilidir.
Tip 2 DM'da endojen insülin salgısı da bulunduğu için insülin ekseriya tek bir dozda bazal etkili insülin (0.1 Ü/kg/günde dozda) başlanır. Ya kahvaltıdan önce veya gece yatmadan önce verilir. Tip 2 DM'da açlık hiperglisemisi ve karaciğerde hepatik glukoz imali artması belirgin özellik olduğu için, klinik çalışmalar sabaha göre, yatma zamanı insülinin daha etkili olduğunu göstermiştir. Gerek sabah, gerekse yatma zamanı insülin oral hipoglisemik ajanlarla (Biguanidler, alfa glukozidaz inhibitörleri, thiazolidinedionlar) birlikte kullanılabilir.
Tip 2 DM'da İnsülin Endikasyonları
• OAD'ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
• Aşırı kilo kaybı
• Ağır hiperglisemik semptomlar
• Akut miyokard infarktüsü
• Hiperozmolar veya ketotik sendromlar
• Major cerrahi operasyon
• Gebelik ve laktasyon
• Böbrek ve karaciğer yetersizliği
• OAD'lere allerji veya ağır yan etkiler
1- İnsülin salgılatıcılar
a) Birinci kuşak sülfonilüreler: tolbutamid, chlorpropamid
b) İkinci kuşak sülfonilüreler:
• Gliklazid: Diamicron 80 mg, Betanorm 80 mg, Diamicron MR 30 mg 2x2
• Glipizid : Minidiab 5 mg, 2x2
• Glipizid GİTS: Glukotrol XL 5mg-10 mg, 3x1
• Glibornurid: Glutril 25 mg, 3x1
• Glibenklamid: Gliben 5 mg, 4x1
• Glimepirid: Amaryl 1,2,3 mg, Glimax 1,2,3 mg, Diameprid 1,2,3,4 mg (Günde 8 mg)
c) Sülfonilüre olmayan insülin salgılatıcılar (Süratli etkili, Kısa etki süreli)
• Repaglinid: Novonorm 0.5,1,2 mg. Bir seferde maksimum doz 4 mg, günlük maksimum doz :16 mg (Yemekten önce)
• Nateglinid: Starliks 120 mg tablet ( 3x1 yemekten önce) (Maksimum doz 3x1.5)
2-Biguanid: Metformin 850 mg, 3x1 Glucovance (Metformin + Glibenklamide)
3-Alfa Glukozidaz İnhibitörleri: Acarbose: Glucobay 50-100 mg, 3x1
4-Thiazolidinedionlar (PPAR g agonistleri):
• Rosiglitazon 4 mg 2x1
• Pioglitazon 15,30,45 mg
Hepatik glukoz imalini azaltırlar. Adaleye glukoz girişini arttırırlar. Bunu insülin direncini düzelterek yaparlar. PPAR Gammayı aktive ederler., insüline cevap veren genlerin transkripsiyonunu düzenlerler.
SULFONİLÜRELER (SU)
Beta hücre membranını etkilerler. ATP bağımlı potasyum kanallarını aktive ederler. Böylece potasyum hücre içinde kalır. Hücre membranı depolarize olur. Voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır. Kalsiyum hücre dışından hücre içine girer. Hücre içi kalsiyum artınca insülin granülleri hücre yüzeyine taşınır ve dolaşıma insülin geçmesi kolaylaşır.
Bütün SU’ler karaciğerde metabolize olurlar, metabolitleri böbrekten atılır.
2. Generasyon sulfonilüreler tek veya bölünmüş olarak veriliyor. Sadece 1. Generasyon Klorpropamid tek doz olarak veriliyor.
Sulfonilürelere primer yetmezlik %5.
Sekonder yetmezlik 3 senede başlar.
10 yıl içinde sekonder yetmezlik %75’tir.
Sekonder yetmezlik nedenleri kilo alma, inaktivite, stres, enfeksiyon, beta hücre fonksiyonu azalması, insülin direncinde artma, Glukokortikoid, Growth Hormon, Katekolamin kullanma, hiperglisemi nedeniyle emilim bozukluğudur.
SU yan etkileri
• Hipoglisemi oluşturma riski
• Diğer ilaçlarla etkileşim
Böbrek yetersizliği ve ketonüri olan Tip 2 DM’lularda SU’ler kontrendikedir.
Sekonder yetmezlikte tedavi
• Diyet + Egzersiz + Kilo verme
• Başka bir SU’ye geçme (%10’unda etkili)
• Metformin veya Alfa Glukozidaz inhibitörü veya Glitazon ekleme
• SU’ye insülin ekleme
• İnsüline geçme
SU’lerden etki gücü, etki başlama zamanı, etki süresi, yarı ömrü, ilacın metabolize olduğu organa göre hasta için uygun olan seçilir.
Sülfonilüreler ile ilaç etkileşimi
2. generasyon SU'lerde, çok düşük dozlarda bile karbonhidrat metabolizmasını kontrol edebildiklerinden, çok az görülür.
Hipoglisemik etkiyi artıranlar: a)Albüminebağlananlar: Aspirin, fibratlar, trimetoprim.
b) Böbrekten atılımı inhibe edenler: Probenecid, allopürinol.
c) Kontregülatuvar antagonistler: Beta bloker, sempatolitikler.
Hiperglisemik etkiyi artıranlar: a)SU metabolizmasını artıranlar: Barbitürat, rifampin.
b) SU etkisini antagonize edenler: Beta blokerler.
c) İnsülin sekresyonunu veya etkisini engelleyenler:
• Diüretikler (Tiazid, loop)
• Beta blokerler
• Kortikosteroidler
• Östrojenler
• Fenitoin
BİGUANİDLER
Etkileri:
- Periferik glukoz uptake'ini artırırlar (Kas, yağ dokusu). Bu etkiler kan laktatını artırır. Kan glukozunu düşürmeyi insülin etkisini kuvvetlendirerek yapar. İnsülinin reseptöre bağlanmasını artırır, postreseptör etki yapar.
- Karaciğerde glukoneogenezi azaltır (İnsülinin etkisini kuvvetlendirerek veya doğrudan)
- GLUT-4, glukoz taşıyıcılarının transkripsiyonunu artırır.
Avantajları:
-Hafif kilo kaybı
-İnsülin seviyelerini düşürür.
-Lipid profilini hafifçe düşürür.
-Sekonder yetmezlik azdır.
-Ucuzdur.
Biguanid kullanılmaması gerekenler:
- Böbrek yetmezliği (kreatinin 1.4 üstü)
- Karaciğer yetmezliği (laktat birikimi)
- Alkol bağımlısı
- Hamilelik
Yan etki: Gastrointestinal yan etkiler en önemlisidir (%20 görülür.). Diyare, ağızda metalik tat, bulantı, iştahsızlık, kramplar, B12 vitamininde düşüklük, folatta düşüklük yapar. Laktik asidoz çok nadirdir (%0,001).
ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ
1) Acarbose (Glucobay 50 mg, 100 mg)
2) Miglitol (Daha uzun etkili, yan etki daha azdır.)
a) Acarbose emilemeyen alfa glukozidaz inhibitörüdür. Glukoz absorbsiyonunu geciktirirler.
Alfa glukozidaz enzimi: Sukroz, maltoz, maltotrioz ve diğer oligosakkaritleri, D-glukoz, D-galaktoz, ve Dfruktozun parçalanmasından sorumludurlar. İnce barsağın duodenum ve jejunumunda bunlar emilmeyince, kolona geçer ve kolonda kısa zincirli yağ asitlerine metabolize edilir. Tokluk kan şekeri düşer.
b) Alfa Glukozidaz inhibitörleri, gıdalarla artan GİP (gastrik inhibitör polipeptid)'i de inhibe eder. Tokluk kan şekeri düşer. Maksimum doz 3x200 mg dır.
Yan etki: Gaz diyare, abdominal ağrı, karaciğer enzimlerinde yükselme.
Kontrendikasyonları: Gİ hastalıklar, hamilelik ve laktasyon.
Acarbose hipoglisemi yaptığında
1-Acarbose tedavisinde glukoz absorbsiyonu etkilenmediğinden, glukozla tedavi edilmelidir.
2-Glukagon amp. 1 mg i.m.
Acarbose'un etkisini değiştirenler
-Antiasitler
-Safra asidi bağlayan reçineler
-İntestinal gaz adsorbanları acarbosenin etkisini azaltırlar.
THİAZOLİDİNEDİONLAR
İnsülin duyarlılığını artırırlar. Hiperinsülinemiyi azaltırlar. Plazma trigliserid ve SYA'ni azaltırlar.
Etkileri:
-Yağ hücrelerinde PPAR g (Peroksizom Proliferatör Activated Reseptör) agonistidirler.
-Periferik kas ve yağ hücrelerinde insülin duyarlılığını ve ütilizasyonunu artırırlar.
-Hepatik glukoz üretimini azaltırlar.
Yan etkileri
-Karaciğer enzimlerinde yükselme
-Ödem
-Kardiak hipertrofi
-Sıvı tutma
-LDL_kolesterolü yükseltme
-Kilo alma (Viseral değil ciltaltı yağ birikimi)
-Anemi
İNSÜLİN SALGI ARTIRICILAR (İNSÜLİN ENHANCERS)
-Nateglinid
-Repaglinid
Yeni, süratli etkili, kısa etki süreli insülin salgı artırıcılardır. Direkt olarak pankreas beta hücrelerinden insülin salgılatır ve postprandial hiperglisemiyi azaltırlar. İnsülin sensitizer (Glitazonlar) ile, alfa glukozidaz inhibitörleri ile, NPH insülinle kombine kullanılabilir ama sülfonilürelerle kombine olarak kullanılmaz.
Oral antidiabetik ajanların emniyet ve tolerabilitesi
-Hipoglisemi
-Kilo alma
-Lipid profili üzerine yan etkileri
-Hepatotoksisite
-Gİ semptomlar ve
-Zayıf tolere edilmeleri, oral antidiabetiklerin kullanımını kısıtlayan ana faktörlerdir.
Repaglinidde hipoglisemi nateglinidden daha fazladır. İnsülin salgılatıcı SU, repaglinid, nateglinid kilo aldırırlar fakat metforminle kombine edilirse bu kilo alma çok azalır (6 ayda 1 kg dan az kilo aldırır.).
Kombinasyon Tedavileri
1. İnsülin salgılatıcılar + Metformin veya Thiazolidinedionlar
2. SU + Alfa-glukozidaz inhibitörleri
3. İnsülin + Metformin veya Thiazolidinedionlar
4. Metformin + Thiazolidinedionlar
Bu kombine tedavilerle glisemik hedeflere ulaşılamazsa, gece insülin eklenir veya üçlü oral tedaviye geçilir. Uzun çalışmalar üçlü oral tedavinin uygun olmayıp gece insülin eklenmesinin daha uygun olduğunu göstermiştir.
TİP 2 DİABETES MELLİTUSTA İNSÜLİN TEDAVİSİ
Yeni tanı konmuş tip 2 DM'da özellikle zayıfsa veya şiddetli kilo kaybı olmuşsa veya böbrek veya karaciğer hastalığı varsa veya herhangi başka bir hastalıktan dolayı hastaneye yatması gerekmişse, orta dozlarda insülin tedavisi oldukça etkilidir.
Tip 2 DM'da endojen insülin salgısı da bulunduğu için insülin ekseriya tek bir dozda bazal etkili insülin (0.1 Ü/kg/günde dozda) başlanır. Ya kahvaltıdan önce veya gece yatmadan önce verilir. Tip 2 DM'da açlık hiperglisemisi ve karaciğerde hepatik glukoz imali artması belirgin özellik olduğu için, klinik çalışmalar sabaha göre, yatma zamanı insülinin daha etkili olduğunu göstermiştir. Gerek sabah, gerekse yatma zamanı insülin oral hipoglisemik ajanlarla (Biguanidler, alfa glukozidaz inhibitörleri, thiazolidinedionlar) birlikte kullanılabilir.
Tip 2 DM'da İnsülin Endikasyonları
• OAD'ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
• Aşırı kilo kaybı
• Ağır hiperglisemik semptomlar
• Akut miyokard infarktüsü
• Hiperozmolar veya ketotik sendromlar
• Major cerrahi operasyon
• Gebelik ve laktasyon
• Böbrek ve karaciğer yetersizliği
• OAD'lere allerji veya ağır yan etkiler
Behçet hastalığı
Etyolojisi bilinmeyen sistemik bir vaskülittir.
--Normal popülasyondaki sıklığı 8/10.000 ve 37/10.000 olarak bulunmuştur. Akdeniz, Ortadoğu ve Güney Asya'daki prevalansı nedeniyle "ipek yolu hastalığı" olarak adlandırılmıştır.
--Eşler arasında bulaşıcılık görülmemiştir.
-- Türk Behçetliler büyük oranda HLA B5, Japon Behçetliler HLA B5 ve HLA B51, İngiliz Behçetliler HLA B12 ve HLA B51 tasırlar.
--Tanı:
Spesifik laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle , klinik belirtilerle konabilmektedir.
Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu Tanı Kriterleri ( ilk 4 ü O Duffy kriterleri olarakda adlandırılır..)
1. Oral aft:
-Yılda en az üç kez rekürrens göstermesi,
-Hekim tarafından görülmesi veya hasta tarafından tanımlanması.
2. Genital ülserasyon veya sikatris:
-Rekürrens göstermesi,
-Hekim tarafından görülmesi veya hasta tarafından tanımlanması.
3. Göz lezyonları:
Anterior üveit / Posterior üveit / Vitreusda hücre görülmesi / Retinal vaskülit.
4. Deri lezyonları:
Eritema nodozum / Eritema nodozum benzeri lezyonlar / Papülopüstüler lezyonlar.
5. Paterji testinin pozitifiği.
Oral aft ve diğer dört kriterden ikisinin varlığı ile Behçet hastalığı tanısı konur.
Ayırıcı tanı:
1. Rekürran aftöz stomatit,
2. Herpes simpleks,
3. Sifiliz,
4. Pemfigus vulgaris,
5. Stevens-Johnson sendromu.
Paterji Fenomeni:
Behçetli hastaların önkol derilerine steril bir iğne batırılarak aranır. Reaksiyonun oluşabilmesi için iğnenin dermise girmesi gereklidir. 24 saatte belirginleşip 48 saatte maksimum olan reaksiyonda, önce eritemli bir halka ile çevrili 1-2 mm çapında, çoğu kez palpasyonla ancak hissedilen bir papül belirir. Öyle kalabildiği gibi, çoğu defa 1-5 mm’lik bir steril püstül haline döner.
Paterji testi, genellikle hastalığın aktif dönemlerinde pozitiftir, remisyonlarda negatifleşir ya da hafif pozitif olur. Türk Behçetlilerde duyarlılığı oldukça yüksek bir testtir, pozitiflik oranı % 50-80’dir.
Paterji testi :
1. Rekürran aftöz stomatit,
2. İridosiklit,
3. İdyopatik eritema nodozum,
4. Herpes genitalis,
5. Romatoid artrit,
6. Eritema elevatum diutinum,
7. Piyoderma gangrenozum,
8. Sweet sendromunda ve
9. Behçetli hastaların sağlıklı aile bireylerinde pozitif olabilir
--Normal popülasyondaki sıklığı 8/10.000 ve 37/10.000 olarak bulunmuştur. Akdeniz, Ortadoğu ve Güney Asya'daki prevalansı nedeniyle "ipek yolu hastalığı" olarak adlandırılmıştır.
--Eşler arasında bulaşıcılık görülmemiştir.
-- Türk Behçetliler büyük oranda HLA B5, Japon Behçetliler HLA B5 ve HLA B51, İngiliz Behçetliler HLA B12 ve HLA B51 tasırlar.
--Tanı:
Spesifik laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle , klinik belirtilerle konabilmektedir.
Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu Tanı Kriterleri ( ilk 4 ü O Duffy kriterleri olarakda adlandırılır..)
1. Oral aft:
-Yılda en az üç kez rekürrens göstermesi,
-Hekim tarafından görülmesi veya hasta tarafından tanımlanması.
2. Genital ülserasyon veya sikatris:
-Rekürrens göstermesi,
-Hekim tarafından görülmesi veya hasta tarafından tanımlanması.
3. Göz lezyonları:
Anterior üveit / Posterior üveit / Vitreusda hücre görülmesi / Retinal vaskülit.
4. Deri lezyonları:
Eritema nodozum / Eritema nodozum benzeri lezyonlar / Papülopüstüler lezyonlar.
5. Paterji testinin pozitifiği.
Oral aft ve diğer dört kriterden ikisinin varlığı ile Behçet hastalığı tanısı konur.
Ayırıcı tanı:
1. Rekürran aftöz stomatit,
2. Herpes simpleks,
3. Sifiliz,
4. Pemfigus vulgaris,
5. Stevens-Johnson sendromu.
Paterji Fenomeni:
Behçetli hastaların önkol derilerine steril bir iğne batırılarak aranır. Reaksiyonun oluşabilmesi için iğnenin dermise girmesi gereklidir. 24 saatte belirginleşip 48 saatte maksimum olan reaksiyonda, önce eritemli bir halka ile çevrili 1-2 mm çapında, çoğu kez palpasyonla ancak hissedilen bir papül belirir. Öyle kalabildiği gibi, çoğu defa 1-5 mm’lik bir steril püstül haline döner.
Paterji testi, genellikle hastalığın aktif dönemlerinde pozitiftir, remisyonlarda negatifleşir ya da hafif pozitif olur. Türk Behçetlilerde duyarlılığı oldukça yüksek bir testtir, pozitiflik oranı % 50-80’dir.
Paterji testi :
1. Rekürran aftöz stomatit,
2. İridosiklit,
3. İdyopatik eritema nodozum,
4. Herpes genitalis,
5. Romatoid artrit,
6. Eritema elevatum diutinum,
7. Piyoderma gangrenozum,
8. Sweet sendromunda ve
9. Behçetli hastaların sağlıklı aile bireylerinde pozitif olabilir
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)