nörovirüse bağlı ishal salgınları

NOROVİRUS ENFEKİYONLARI
Norovirusler Caliciviridae ailesi içinde yer alır. tüm dünyada erişkin ve çocuk gastroenteritlerinin önemli bir kısmından sorumludurlar.

Etken

Norovirusler, RNA genomu içeren, kübik simetrili zarfsız viruslerdir.

Önceleri yuvarlak yapılı dışkı virusleri içinde ele alınan norovirusler, Uluslararası Virus Taksonomisi Komitesince 1999 yılında Caliciviridae ailesi içine sokulmuştur. Bu aile içinde Vesivirus, Lagovirus, Norwalk benzeri virusler, Sapporo benzeri virusler ve Hepatit E benzeri virusler bulunmaktadır. İnsanda gastroenterit yapan Caliciviridae ailesinin iki cinsi Norovirus ve Sapovirustur.

İnsan norovirusleri hücre kültürlerinde çok zor ve sınırlı bir şekilde üretilebilmektedir. Henüz uygun bir hayvan modeli de yoktur.

Norovirusler, insan dışında deniz memelileri, domuz, sığır, kedi, tavşan gibi hayvanlarda da saptanmıştır.

pH 2-7’e 3 saat, 60oC’de ısıtmağa yarım saat dayanır, kuruluk, ısı ve aside karşı nispeten dayanıklıdırlar, etere dirençlidir, klorlamaya karşı nispeten dirençlidir.

Epidemiyoloji

Noroviruslerin esas bulaşması, fekal oral yolla (kusmukla da bulaşır) olmakla birlikte hava yoluyla da (olasılıkla kuvvvetli kusmalar esnasında) bulaşma olabileceğine dair epidemiyolojik veriler vardır. Olgular bütün yıl boyunca görülebilir. Her yaştan insanları, açık ve kapalı toplulukları etkiler. Bulaşma, yuvalarda, göçmen kamplarında, tatil yapılan kamplarda, hastanelerde, okullarda, restorantlarda, gemi yolcularında, askeri birliklerde ve aile içi bireylerde görülmekte ve bu gruplarda salgınlar yapabilmektedir. Hekime başvuran erişkin ishallerinin yaklaşık %20’sinden norovirusler sorumludur.
DIKKAT!!!Norovirusler, bakteriyal kaynaklı olanlar dışındaki ishal salgınlarının %60-95’ini oluşturur. Salgınların %80’inden genotip II sorumludur.
---Norovirus salgınları genellikle, kişiden kişiye temas (%35), kontamine su (içme suyu, havuz suları, göl suları, buz küpleri) ve gıda (midye, istiridye gibi kabuklu deniz hayvanları, salatalar, dondurma, soğuk yiyecekler, sandviç, taze sebze ve meyveler) ile oluşmaktadır. Virusun ısı ve klorlamaya nispeten dirençli olması su ve gıdayla bulaşmasını kolaylaştırmaktadır.
virusun dışkıyla atılımının uzun süre (>3 hafta) devam ettiği görülmüştür.

Salgınlarda etken olarak Norovirusleri düşündüren bazı özellikleri vardır. Bahse konu özelliklere örnek olarak, 24-48 saatlik kuluçka dönemi, kusmayla birlikte 2-3 gün devam eden kısa süreli hastalık, yüksek oranlı sekonder atak hızı, dışkıda diğer etkenlerin saptanmayışı verilebilir.

Noroviruslerden Norwalk ve Snow Mountain viruslerinin seroprevalansı yaşla artar. Gelişmiş ülkelerde beşinci dekatta %50 üzerinde seropozitiflik saptanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde seropozitiflik daha erken yaşlarda kazanılmaktadır. Bangladeş’te çocukluk çağında seropozitiflik %100’dur. Japonya ve İngiltere’de çocuk ve erişkinlerin %90’ının seropozitif olduğu bilinmektedir. İnfeksiyon Güneydoğu Asya’da da yaygındır.

Gıda sektöründe çalışan hastalıklı kişiler bulaşmadan sorumlu olabilir. Hastalık genellikle salgın tarzında, kusma ve ishalle başlar ve hızla topluma yayılır. Kişiden kişiye bulaş olabilir. Dışkıyla virus atılması 24-48 saatte maksimum düzeydedir. Üçüncü günden itibaren atılan virus sayısı azalır ve ancak %20 kadar hastanın dışkısında virus bulunmaktadır. Bazı şahıslarda uzun süreli virus atılımı mümkündür ve bulaşmada bunlar da önemlidir.

Patogenez ve bağışıklık

Norwalk ve Hawaii viruslerle, gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalarda oral yolla virus verilenlerin yaklaşık yarısında gastroenterit gelişmiştir. 10-100 kadar virus partikülü enfeksiyonu başlatmak için yeterlidir. Virus mideden geçer, ince barsaklara ulaşarak mukozada replike olur.

Mide ve kolonda patolojik bir değişiklik yapmaz. Barsak epitel hücrelerinde villus uçlarında enterositler üzerindeki karbonhidrat reseptörlere bağlanırlar. İlgili karbonhidrat reseptörleri genetik olarak belirlenen, şahsa özgü yapıda olduğundan noroviruse kişilerin duyarlılığı da farklıdır. Norovirus infeksiyonuna kan grubu 0 olanlar daha az, B olanlar daha fazla eğilimlidir.

Norovirus enfeksiyonları sonunda, serumda özgül IgM, IgG ve IgA cevapları oluşmaktadır. IgM ve IgA cevabı kısa sürelidir ama özgül IgG aylarca yüksek kalmaktadır.

Norovirus enfeksiyonları sonrasında en az 4-6 ay süreyle reenfeksiyona karşı direnç gelişmektedir. Zamanla bağışık cevap zayıflar, 3-4 yıl sonra aynı virusle reenfeksiyonlar olabilir. Erişkinlerin çoğunda serumda özgül antikor varlığına rağmen, bunlar hastalıktan koruyucu değildir. Tekrarlayan bulaşmalar sonrasında direnç artmaktadır. Birbirinden antijenik olarak farklı viruslere karşı çapraz direnç gelişmemektedir.

Klinik belirtiler

Kuluçka süresi 18-72 saattir. Hastaların çoğunda ilk olarak bulantının eşlik ettiği karın ağrısı görülür. Genel olarak hem ishal hem de kusma vardır. İshalli hastanın dışkısı mukus, eritrosit ve lökosit içermez. Günde 4-8 kez, orta miktarda dışkılama görülür. Kansız, mukussuz, sekretuvar karakterde bir dışkılama vardır. Kusma çocuklarda, erişkinlerden daha sık rastlanan bir belirtidir. Kusma veya ishal tek başına da görülebilir. Olguların yarısında hafif dereceli bir ateş (>37.5oC) olabilir. Karın krampları, kas ağrıları, baş ağrısı, keyifsizlik, halsizlik sıklıkla olabilir. Klinik belirtiler genellikle 24-72 saat devam eder, bazen 10 gün kadar sürebilir. Süt çocukları ve küçük çocuklarda semptomatik infeksiyonlar yapabilir, geriatrik yaş grubunda da salgınlar bildirilmiştir.
Genel olarak norovirus ishalleri kendi kendini sınırlar, hastanede yatırmayı gerektirecek ciddi dehidratasyona neden olmaz ve ölüm çok nadirdir.

Tanı

Lökosit sayısı normal veya hafif artmıştır (nispi lenfopeniyle birlikte lökositoz). Dışkıda eritrosit, lökosit görülmez. Kan biyokimya değerleri genellikle normaldır.

Özgül tanım teknikleri



1- İmmunelektron mikroskopik inceleme
2- Antijen arama
3- Antikor arama
4- Moleküler teknikler

Tedavi ve korunma

Norovirus ve diğer calicivirus ishalleri genellikle kendiliğinden iyileşir. Hastalık, düşkün konaklarda kısmen daha ciddi seyir gösterebilir. Oral izotonik rehidratasyon sıvılarının verilmesi genellikle yeterlidir. Ciddi kusma ve ishal gelişen olgularda parenteral sıvı verilmesi gerekebilir.

Etkene yönelik tedavide Norovirusun enterositlerde karbonhidrat reseptörlere bağlanmasını hedef alan antiviraller üzerinde çalışılmaktadır.

Gıda, su, kişisel temaslar ve çevresel yüzeyler aracılığıya kolay bulaşma olduğundan, norovirus ilişkili salgınları kontrol etmek güçtür. Salgınlar çoğunlukla su ve gıda kaynaklı olduğundan bu kaynakların kontamine olmasını engelleyici önlemler korunmada önemlidir. Su kaynağının kontamine olması kuşkusunda yüksek klor konsantrasyonları (>10 mg/L) 30 dakika veya daha uzun süre uygulanırsa yararlı olabilir. Hastaneye yatırılan hastalar için enterik koruma önlemleri uygulanır. Kusan hastalar için çıkartılara karşı önlem alınır. Hasta çıkartılarıyla temas eden sağlık personeli eldiven ve maske kullanmalıdır. Temas sonrası hijyenik el yıkama yapılmalıdır. Kontamine çevre %5-10 oranında sulandırılan ve taze hazırlanan çamaşır suyu ile temizlenmelidir.

Gıda sanayiinde çalışan ishalli kişiler semptomları geçtikten sonra en az iki-üç gün gıda işinde çalıştırılmaz. Kabuklu deniz ürünleri temiz suyla yıkanıp, iyice pişirildikten sonra yenilmelidir.
AŞI ÇALIŞMASI
Norwalk viral kapsid proteini içeren inaktif norovirus aşısı ile ilgili çalışmalar devam etemktedir.